ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Παρ’ όλες τις προόδους στη διάγνωση, η υπογονιμότητα παραμένει ανεξήγητη σε μεγάλο ακόμα ποσοστό. Στις αρχές του αιώνα μας η υπογονιμότητα χαρακτηριζόταν πάντοτε ανεξήγητη.
Σε ειδικές μελέτες, οι εξετάσεις ρουτίνας σε γόνιμα ζευγάρια (σπερμοδιάγραμμα, PCT, έλεγχος ωχρινικής φάσης, υστεροσαλπιγγογραφία), επέτρεψαν τον εντοπισμό τουλάχιστον ενός παράγοντα υπογονιμότητας στα 2/3 των ζευγαριών. Επίσης βρέθηκαν φυσιολογικά αποτελέσματα σε 1 από 6 υπογόνιμα ζευγάρια και σε 1 από 3 γόνιμα ζευγάρια. Κατά συνέπεια, το μη φυσιολογικό αποτέλεσμα δεν συνεπάγεται απαραιτήτως και υπογονιμότητα. Ένας ικανός αριθμός ζευγαριών που προσπαθούν να αποκτήσουν παιδί μετά τις πρώτες διαγνωστικές εξετάσεις φαίνεται να μην έχουν κάποιο προφανές αίτιο που δεν τους επιτρέπει να αποκτήσουν παιδί. Σε αυτές τις περιπτώσεις μιλάμε για ‘υπογονιμότητα αγνώστου αιτιολογίας’ ή ‘ανεξήγητη υπογονιμότητα’.
Ελάχιστα δεδομένα υπάρχουν σχετικά με το ποσοστό αυτόματης σύλληψης σε ασθενείς με ανεξήγητη υπογονιμότητα που έχουν εξαντλήσει τις συμβατικές θεραπείες. Είναι αξιοσημείωτο ότι το 5,9% των ζευγαριών που ήταν σε λίστα αναμονής για εξωσωματική γονιμοποίηση στη Μεγ. Βρετανία πέτυχαν αυτόματη σύλληψη μέσα σε 12 μήνες.
Η ανεξήγητη υπογονιμότητα αφορά το λιγότερο κατά 15% περίπου των ζευγαριών που θα επισκεφθούν γιατρό για να διερευνήσουν πιθανή υπογονιμότητα.
Αλλά τι σημαίνει ανεξήγητη υπογονιμότητα;
Ας υποθέσουμε ότι έχουν ελεγχθεί όλοι οι παράγοντες υπογονιμότητας και δεν έχει βρεθεί κάτι παθολογικό. Δηλαδή, οι παράμετροι του σπέρματος είναι εντός φυσιολογικών ορίων, οι σάλπιγγες διαβατές χωρίς συμφύσεις, η σαλπιγγική-ωοθηκική λειτουργική συσχέτιση καλή, δεν υπάρχει ενδομητρίωση, γίνεται ωοθυλακιορρηξία και υπάρχει κανονική σεξουαλική επαφή τις γόνιμες ημέρες. Γιατί τότε δεν υπάρχει σύλληψη;
Είναι προφανές ότι δεν είναι δυνατόν να δοθούν απαντήσεις σε απλά ερωτήματα που αντανακλούν την πολυπλοκότητα των μηχανισμών και των διαδικασιών που ακολουθούνται κατά τη γονιμοποίηση και την εμβρυϊκή ανάπτυξη, όπως:
- αν απελευθερώθηκε ωάριο μετά την ωοθυλακιορρηξία και αν ήταν το ωάριο ώριμο και καλής ποιότητας;
- αν το παρέλαβε η σάλπιγγα, αν έφθασαν τα σπερματοζωάρια μέχρι τη λήκυθο της σάλπιγγας και αν επήλθε γονιμοποίηση;
- αν ήταν φυσιολογική η γονιμοποίηση του ωαρίου και αν διαιρέθηκε το γονιμοποιημένο ωάριο;
- αν προέκυψε έμβρυο καλής ποιότητας, χωρίς χρωμοσωμικές ανωμαλίες, με δυναμική εξέλιξης και αν θα φτάσει το έμβρυο στο στάδιο της βλαστοκύστης;
- αν ήταν το ενδομήτριο κατάλληλα προετοιμασμένο για να υποδεχθεί το έμβρυο, με καλή αλληλεπίδραση για επιτυχή εμφύτευση;
Είναι προφανές ότι οι παράγοντες που μελετώνται κατά τη διερεύνηση της υπογονιμότητας είναι πολύ περιορισμένοι και αδύνατο να εντοπίσουν κάθε πιθανή αιτία υπογονιμότητας. Για τους λόγους αυτούς η ανεξήγητη υπογονιμότητα αποτελεί την αιτία υπογονιμότητας στο 25-30% των ζευγαριών.
Διερεύνηση της γυναίκας
Η σύζυγος έχει κύκλο 26 έως 35 ημέρες και η υπερηχογραφική παρακολούθησή της δείχνει ότι έχει ωορρηξία σε κάθε κύκλο. Το γυναικολογικό της ιστορικό δεν αναφέρει χειρουργείο στην κοιλιά ή φλεγμονή των σαλπίγγων και της κατώτερης κοιλιακής χώρας. Ελέγχονται οι κλινικές ή οι υποκλινικές κολπίτιδες, οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις ή κυστίτιδες που οφείλονται σε κόκκους ή βακτήρια (E.coli, Enterococus, Klembsiella, Chlamydia, Mycoplasma).
Η υστεροσαλπιγγογραφία αναδεικνύει φυσιολογική κοιλότητα μήτρας και σάλπιγγες διαβατές χωρίς δυσκολία. Αναδεικνύονται ενδομητρικοί πολύποδες, συμφύσεις, διαφράγματα και ινομυώματα της μήτρας καθώς και το μήκος και η θέση των σαλπίγγων και η μορφολογία των κροσσών.
Πρέπει, σίγουρα, να ελεγχθούν τα αποθέματα των ωοθηκών της συζύγου, δηλαδή η ικανότητα να παράγει ωάρια καλής ποιότητας, καθώς και η κατάσταση του θυροειδούς, με μια σειρά ορμονικών εξετάσεων ούτως ώστε να δοθεί, αν χρειάζεται, η κατάλληλη αγωγή. Επίσης πρέπει να ελεγχθεί η ωχρινική φάση μετά την ωορρηξία στο δεύτερο μισό του κύκλου και η ικανοποιητική παραγωγή προγεστερόνης η οποία ευθύνεται για την δημιουργία φιλόξενου ενδομητρίου για την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου.
Η υστεροσκόπηση (μικρή επέμβαση κατά την οποία ελέγχεται η κοιλότητα της μήτρας) για να διορθωθούν τυχόν εμπόδια για την εμφύτευση ενός εμβρύου (πολύποδες, συμφύσεις, μικρά διαφράγματα). και η λαπαροσκόπηση για την εκτίμηση της κατάσταση της πυέλου, κρίνονται απαραίτητες αν και δεν είναι πρώτης επιλογής αφ’ ενός γιατί είναι επεμβατικές μέθοδοι και αφ’ ετέρου λόγω κόστους.
Παράγοντες όπως η καταλληλότητα του ενδομητρίου για εμφύτευση ή η ανοσολογική αντίδραση της γυναίκας στην εμφύτευση ενός εμβρύου (αντιπατρικά αντισώματα, ΝΚ cells, Θρομβοφιλία) αφ’ ενός είναι αμφιλεγόμενοι ή αμφισβητούνται έντονα, αφ’ ετέρου δε συνιστώνται σε πρώτη φάση στη διερεύνηση ανεξήγητης υπογονιμότητας εκτός εάν κάποιο στοιχείο του ιστορικού μας οδηγεί σε αυτή την κατεύθυνση.
Διερεύνηση του άνδρα
Για τον δε σύζυγο, τα χαρακτηριστικά του σπερμοδιαγράμματος (αριθμός, κινητικότητα και μορφολογία σπερματοζωαρίων) συνηγορούν για φυσιολογική γονιμοποιητική ικανότητα του σπέρματος, και επίσης καλή συμπεριφορά του στην τραχηλική βλέννη κατά την εξέταση μετά από επαφή (Post-Coital test).
Εκτός από το σπερμοδιάγραμμα γίνεται έλεγχος του κατακερματισμού του DNA των σπερματοζωαρίων, παράγοντας που δείχνει μια μειωμένη ικανότητα για γονιμοποίηση αλλά και εξέλιξης των εμβρύων που προκύπτουν. Οι περιπτώσεις κατά τις οποίες λείπουν ένζυμα στην κεφαλή των σπερματοζωαρίων που τα καθιστά ανίκανα για φυσιολογική γονιμοποίηση δυστυχώς δεν είναι δυνατόν να διαγνωσθούν. Αυτές οι περιπτώσεις είναι εξαιρετικά σπάνιες και διαγιγνώσκονται μετά μία αποτυχία γονιμοποίησης ωαρίων σε προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Ηλικία και ανεξήγητη υπογονιμότητα
Η πιθανότητα διάγνωσης ανεξήγητης υπογονιμότητας αυξάνεται σημαντικά με την αύξηση της ηλικίας της γυναίκας. Η υπογονιμότητα σχετίζεται κυρίως με χαμηλές ωοθηκικές εφεδρείες (αποθέματα ωοθυλακίων) και μειωμένη ποιότητα ωαρίων. Ειδικά για γυναίκες άνω των 40 η πιθανότητα φυσικής σύλληψης είναι χαμηλή, ενώ είναι εξαιρετικά σπάνια άνω των 44, ακόμη και σε γυναίκες που διατηρούν κανονικούς ωορρηκτικούς κύκλους. Πιθανές αιτίες αδιάγνωστης υπογονιμότητας υποκρύπτονται στην ανεξήγητη υπογονιμότητα, όπως: ενδομητρίωση, συμφύσεις, ήπια προβλήματα στο σπέρμα, ινομυώματα, αυξημένη ηλικία της γυναίκας, χαμηλή ποιότητα ωαρίων, πολυκυστικές ωοθήκες, ανωμαλίες στη μήτρα (διάφραγμα).
Στις μέρες μας παρατηρείται αρκετά το φαινόμενο της ανεξήγητης υπογονιμότητας, δηλαδή περιπτώσεις που, ενώ οι εξετάσεις είναι καλές, το ζευγάρι δεν μπορεί να επιτύχει την πολυπόθητη εγκυμοσύνη. Συνήθως οφείλεται στην ενδομητρίωση, η οποία όμως θεραπεύεται.
Ενδομητρίωση
Πρόκειται για μία από τις συνηθέστερες αιτίες ανεξήγητης υπογονιμότητας και αφορά την ανάπτυξη του ενδομητρικού ιστού που φυσιολογικά υπάρχει μόνο μέσα στη μήτρα εκτός αυτής – συνήθως στην κοιλιά αλλά και αλλού, όπως στο διάφραγμα, στην ουροδόχο κύστη, στο έντερο κ.τλ. Τα συμπτώματά της συνήθως είναι πυελικός πόνος, πόνος στην περίοδο, πόνος στην επαφή, διαταραχές στις εντερικές κενώσεις και φυσικά υπογονιμότητα. Ο μηχανισμός, μέσω του οποίου η ενδομητρίωση οδηγεί σε υπογονιμότητα, είναι πολυπαραγοντικός. Γενικά, φαίνεται πως, δημιουργώντας μια γενικευμένη φλεγμονή στην περιοχή, οδηγεί το ενδομήτριο, δηλαδή τον ιστό όπου εμφυτεύεται και αναπτύσσεται το έμβρυο, σε υποδεκτικότητα, ενώ παράλληλα, δρώντας στις ωοθήκες, χαλάει την ποιότητα του ωαρίου και οδηγεί σε σύλληψη κακής ποιότητας εμβρύου ή και σε αδυναμία γονιμοποίησης του ωαρίου. Είναι λοιπόν σαφές πως το ενδεχόμενο της ενδομητρίωσης πρέπει να ελέγχεται και, φυσικά, να θεραπεύεται. Η επέμβαση γίνεται λαπαροσκοπικά και, όταν διαπιστωθούν εστίες ενδομητρίωσης, αντιμετωπίζονται με laser ή ειδική διαθερμία, ενώ, αν υπάρχουν συμφύσεις ενδοκοιλιακά, λύνονται. Πολλές φορές η θεραπεία συμπληρώνεται με διακοπή της περιόδου για 3 – 6 μήνες, ώστε να ατροφήσουν όλες οι υπόλοιπες εστίες της ενδομητρίωσης. Αυτό γίνεται πάντα σε συνάρτηση και με άλλους παράγοντες, όπως η ηλικία, τα συνυπάρχοντα αίτια υπογονιμότητας κ.λπ. Σε γυναίκες μεγαλύτερες από 40, η τάση είναι να μη διακόπτεται η περίοδος, αλλά να δίνεται άμεσα το περιθώριο για φυσιολογική σύλληψη για διάστημα συνήθως 6 μηνών.
Ήπια/μέτρια ενδομητρίωση και ανεξήγητη υπογονιμότητα
Η ήπια (ελάχιστη) και η μέτρια μορφή ενδομητρίωσης επηρεάζουν τη γονιμότητα όσο και μέχρι στιγμής άλλοι άγνωστοι παράγοντες. Επομένως, ο ρόλος της ελάχιστης και μέτριας ενδομητρίωσης στην υπογονιμότητα ουσιαστικά παραμένει ανεξήγητος, ενώ η σοβαρή ενδομητρίωση παραπέμπει σε σαλπιγγική – περιτοναϊκή αιτιολογία, και η θεραπεία είναι χειρουργική, συνήθως με λαπαροσκόπηση, καθώς συμπληρωματικά και φαρμακευτική. Οι ασθενείς με ενδομητρίωση και ανεξήγητη υπογονιμότητα έχουν γενικά την ίδια πρόγνωση σε κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης.
Θεραπεία Υπογονιμότητας
Η προτεινόμενη αγωγή για την αντιμετώπιση της ανεξήγητης υπογονιμότητας είναι η διέγερση των ωοθηκών με γοναδοτροφίνες συνδυαζόμενη με σπερματέγχυση. Σε αυτή την περίπτωση η σύζυγος κάνει υποδόριες ενέσεις από την 2η-3η ημέρα του κύκλου και η ανταπόκριση των ωοθηκών παρακολουθείται υπερηχογραφικά και με εξετάσεις αίματος (για τον έλεγχο των επιπέδων των ορμονών). Όταν τα ωοθυλάκια φτάσουν στο κατάλληλο μέγεθος προκαλείται ωορρηξία και τη συγκεκριμένη ημέρα ο σύζυγος δίνει ένα δείγμα σπέρματος. Σε αυτό γίνεται η κατάλληλη επεξεργασία και το επεξεργασμένο δείγμα εγχύεται στη μήτρα της συζύγου με ειδικό λεπτό καθετήρα. Η διαδικασία αυτή μπορεί να επαναληφθεί 2 ή 3 φορές και σε περίπτωση αποτυχίας προτείνεται συνήθως μια προσπάθεια με εξωσωματική γονιμοποίηση ως επόμενο βήμα. Τα ζευγάρια που αντιμετωπίζουν ανεξήγητη υπογονιμότητα έχουν πολύ καλή πρόγνωση και στην πλειοψηφία τους αποκτούν παιδί είτε από σπερματέγχυση είτε από εξωσωματική. Πολλές φορές, μάλιστα, η 2η εγκυμοσύνη προκύπτει φυσιολογικά χωρίς ιατρική παρέμβαση, ενώ κατά 50% προκύπτει και η 1η εγκυμοσύνη κατά τον ίδιο τρόπο.
Εξωσωματική σε Φυσικό Κύκλο
Σε περιπτώσεις γυναικών με γερασμένες ωοθήκες (φτωχές απαντήτριες) ή για γυναίκες μεγαλύτερες των 40 ετών, προτείνεται η εξωσωματική γονιμοποίηση σε φυσικό κύκλο. Αυτή η μέθοδος συνίσταται σε λήψη ενός ωαρίου, που η γυναίκα μεγαλώνει φυσιολογικά στη μέση του κύκλου της, γονιμοποίηση με το σπερματοζωάριο και επανατοποθέτηση στην ενδομητρική κοιλότητα. Τα αποτελέσματα σε αυτό το πρωτόκολλο είναι πολύ καλά, με υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Άριστα είναι τα ποσοστά επιτυχίας της μεθόδου και σε νέα ζευγάρια, που δεν επιτρέπεται ή δεν επιθυμούν λήψη γοναδοτροπινών, δηλαδή φαρμάκων που διεγείρουν τις ωοθήκες για την παραγωγή ωαρίων. Η εξωσωματική γονιμοποίηση σε φυσικό κύκλο αποτελεί αξιόπιστη και σημαντικά οικονομικότερη μέθοδο υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
