Ως επαναλαμβανόμενη αποτυχία εμφύτευσης (RIF) ορίζεται όταν μεταφέρονται έμβρυα και αποτυγχάνουν να εμφυτευθούν μετά από πολλές προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης. Ωστόσο, δεν υπάρχουν επίσημα κριτήρια καθορισμού του αριθμού των κύκλων που

Ως επαναλαμβανόμενη αποτυχία εμφύτευσης (RIF) ορίζεται όταν μεταφέρονται έμβρυα και αποτυγχάνουν να εμφυτευθούν μετά από πολλές προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης. Ωστόσο, δεν υπάρχουν επίσημα κριτήρια καθορισμού του αριθμού των κύκλων που απέτυχε η εμβρυομεταφορά (ΕΤ) ή ο συνολικός αριθμός των εμβρύων που μεταφέρονται σε αυτές τις προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης. Kατά συνέπεια, διαφορετικά κέντρα που ασκούν την εξωσωματική γονιμοποίηση μπορούν να χρησιμοποιούν διαφορετικούς ορισμούς για την RIF (1). Λαμβάνοντας υπόψη το σημερινό ποσοστό επιτυχίας της εξωσωματικής γονιμοποίησης και τον μέσο αριθμό των εμβρύων που μεταφέρονται σε κάθε κύκλο, συνιστάται να ορίζεται ως RIF η αποτυχία της εμφύτευσης σε τουλάχιστον τρείς διαδοχικές προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης, στην οποία ένα έως δύο έμβρυα υψηλού βαθμού ποιότητας μεταφέρονται σε κάθε κύκλο.  

Η επιτυχής εμφύτευση είναι ένα περίπλοκη διαδικασία που περιλαμβάνει δύο κύριους  

Πρωταγωνιστές: τη μητέρα, ως ξενιστής-δέκτης και το έμβρυο. Προβλήματα που προέρχονται από το περιβάλλον ξενιστή, όπως μη φυσιολογική ανατομία της μήτρας, μηυποδεκτικό ενδομήτριο, και ιατρικές καταστάσεις της μητέρας (όπως θρομβοφιλία και μη φυσιολογική ανοσολογική απάντηση) μπορεί να επηρεάσουν αρνητικά την διασταυρούμενηδιαδραστική επικοινωνία (cross-talk) μεταξύ του εμβρύου και το ενδομητρίου που είναι τόσο ζωτικής σημασίας για την επιτυχή εμφύτευση (2-5). Ομοίως, αυτή η αλληλεπίδραση ενδομητρίου-εμβρύου μπορεί να παρεμποδίζεται εάν το έμβρυο είναι διαταραγμένο.  

Η ανωμαλία των εμβρύων μπορεί να προέρχεται είτε από πατρικούς παράγοντες του σπέρματος ή από το ωοκύτταρο και την ικανότητά τους να γονιμοποιηθούν κανονικά και να το διασπάσουν. Κατά συνέπεια, η διερεύνηση και θεραπεία των ασθενών με την RIF πρέπει να επικεντρωθεί στους ανδρικούς και γυναικείους παράγοντες κινδύνου γιατί, άπαξ προσδιοριστούν, θα πρέπει να διαχειριστούν κατάλληλα και να υποβληθούν στην κατάλληλη θεραπεία.  

 

ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ 

Ανατομικές Αιτίες  

Μετά από αρκετές συνεχόμενες αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης και σύμφωνα με τα κριτήρια του RIF, οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε υστεροσκόπηση για να αξιολογηθεί η κοιλότητα της μήτρας. Η τρισδιάστατη υπερηχογραφία και η υστεροσαλπιγγογραφία είναι συμπληρωματικά εργαλεία που πρέπει να εκτελεστούν όπου χρειάζεται.   

Μόλις μια ανωμαλία αναγνωρισθεί που σχετίζεται με ην αποτυχία της εμφύτευσης θα πρέπει να επιλέγονται οι κατάλληλες θεραπείες, συμπεριλαμβανομένων αφαίρεση διαφράγματος μήτρας, αφαίρεση των ενδομητρίων συμφύσεων, ενδομητρίου πολύποδα ή ινομυωματεκτομή, ιδιαίτερα των υποβλεννογόνιων ινομυωμάτων και η  εκτομή των υδροσαλπίγγων. (5-7).  

 

Το ενδομήτριο  

Ένα λειτουργικό και δεκτικό ενδομήτριο είναι ζωτικής σημασίας για την εμφύτευση του εμβρύου. Κατά τη διάρκεια του έμμηνου κύκλου, το ενδομήτριο υφίσταται τόσο μορφολογικές όσο και βιολογικές μεταβολές, κατά τον οποίο καθίσταται προετοιμασμένο για την αλληλεπίδραση με το έμβρυο, οδηγώντας σε επιτυχή εμφύτευση.  

Μόλις όλες οι βιολογικές αλλαγές είναι επαρκείς, το έμβρυο έρχεται σε επαφή, εισβάλει στο ενδομήτριο, και τελικά εμφυτεύεται. Η εξέταση με υπερήχους του πάχους και η εμφάνιση του ενδομητρίου είναι μια εύκολη εξέταση και πραγματοποιείται μέσα για την αξιολόγηση των μορφολογικών αλλαγών που συμβαίνουν στην κοιλότητα του  ενδομητρίου κατά τη διάρκεια της ωοθυλακικής φάσης, και έτσι χρησιμοποιείται ως μέτρο για προβλέψουμε την επιτυχή εμφύτευση. Πράγματι, αρκετές μελέτες έχουν αναφέρει μια ισχυρή συσχέτιση μεταξύ του πάχους του ενδομητρίου και της επιτυχούς εμφύτευσης (8,9). O Noyes et al. (9) ανέφεραν σημαντικά υψηλότερο ποσοστό εγκυμοσύνης 48,6% σε ασθενείς με πάχος ενδομητρίου > 9 mm, σε σύγκριση με 16% σε εκείνες τις ασθενείς με πάχος <9 χιλιοστών. Παρ' όλα αυτά, άλλοι συγγραφείς απέτυχαν να επιβεβαιώσουν μια τέτοια σύνδεση (10, 11). Το ελάχιστο επαρκές πάχος του ενδομητρίου για επιτυχή εμφύτευση, όπως μετράται στην καθυστερημένη παραγωγική φάση, ποικίλλει μεταξύ των μελετών, με ένα εύρος από 6-8 χιλιοστά. Το λεπτό, μη ανταποκρινόμενο ενδομήτριο είναι δύσκολο να διαχειριστεί (12), και αν όλες οι διαθέσιμες θεραπείες (υψηλή δόση οιστρογόνων, η χρήση κολπικών σκευασμάτων οιστρογόνου, η ασπιρίνη, και άλλα φάρμακα που μπορεί να αυξήσουν τη ροή του αίματος στο ενδομήτριο) αποτύχουν, τότε η παρένθετη μητρότητα είναι μια λογική επιλογή (1).  

Αρκετοί ερευνητές έχουν προτείνει ότι οι ασθενείς με RIF μπορούν να επωφεληθούν από τη μηχανική διέγερση του ενδομητρίου που εκτελείται σε κύκλο που προηγείται του πραγματικού κύκλου θεραπείας.  

Αυτός ο τοπικός τραυματισμός προκαλείται μέσω μιας ενδομητρίου Βιοψίας με καθετήρα δειγματοληψίας (13, 14). Είναι δεδομένο ότι η βιοψία προκαλεί μια φλεγμονώδη αντίδραση που μπορεί να διευκολύνει την προετοιμασία του ενδομητρίου για εμφύτευση (15). Ο ακριβής μηχανισμός αυτού του θετικού αποτελέσματος στην εμφύτευση μετά της ενδομήτριας δειγματοληψίας, καθώς και καθώς ο αριθμός και το χρονοδιάγραμμα των ενδομητρίου διεγέρσεων σε κύκλο που προηγείται της ΕΤ, πρέπει να προσδιοριστεί.  

Για τη διευκόλυνση της εμφύτευσης, και με βάση τις πληροφορίες της διαμόρφωσης του ρόλου ορισμένων διαμεσολαβητών που συμμετέχουν στη διαδικασία αυτή, αρκετοί ερευνητές συστηματικά χορηγούν τον ανθρώπινο ανασταλτικό παράγοντα λευχαιμίας. Ωστόσο, μια τέτοια θεραπεία δεν βελτίωσε την εμφύτευση ή την έκβαση της εγκυμοσύνης  

(16). Άλλοι χορήγησαν παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων (GCS-F}, είτε τοπικά (17) ή συστηματικά (18), και βρήκαν την θεραπεία χρήσιμη για τη βελτίωση αποτελέσματος της εξωσωματικής γονιμοποίησης σε ασθενείς με ανεξήγητη RIF. Αν και τα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά, περισσότερες πληροφορίες είναι απαραίτητες προτού προτείνει κανείς αυτόν τον τύπο θεραπείας σε τακτική βάση σε ασθενείς με RIF.  

 

Θρομβοφιλία  

Σε επαναλαμβανόμενες αποβολές, οι ασθενείς συμβουλεύονται να υποβληθούν εξετάσεις αίματος για θρομβοφιλία καθώς και για ασθένειες του συνδετικού ιστού που περιλαμβάνουν αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα. Ωστόσο, η θρομβοφιλία και τα αντιφωσφολιπίδια μπορεί επίσης να συνδέονται με τον κίνδυνο για RIF (19, 20). Μόλις αυτά τα δύο εντοπιστούν, η γνωμάτευση από ένα ειδικό αιματολόγο και η νόσος του συνδετικού ιστού υποστήριζεται επαρκώς, η θεραπεία με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη (LMWH) συνιστάται. Όταν ένα εύρημα της θρομβοφιλίας ανιχνευθεί, η θεραπεία με μία προφυλακτική δόση ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους είναιεπαρκής και φαίνεται να βελτιώνει IVF έκβαση (21, 22). Ωστόσο, όταν το σύνδρομο αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων διαγνωσθεί μία ταυτόχρονη θεραπεία με μικρή δόση ασπιρίνης ή με κορτικοστεροειδή πρέπει να εφαρμόζεται. Αν η τάση για θρομβωτικά επεισόδια έχει διαγνωσθεί, η κατάλληλη θεραπεία στο πρωτόκολλο για τη διέγερση των ωοθηκών θα πρέπει να εφαρμοστεί για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Με την χρήση ενωρίς ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους από τις αρχές της πριόδου της διέγερσης ή από την ημέρα της ΕΤ. Η προσέγγιση αυτή θα πρέπει να καθορίζεται μετά από σχετική συνεννόηση. Ο έλεγχος της Οικογένειας του ασθενούς και το προσωπικό του ιατρικό ιστορικό, ιδιαίτερα η προηγούμενη εμπειρία της εξωσωματικής γονιμοποίησης της ασθενούς, είναι σημαντική για τη λήψη απόφασης. Ασθενείς χωρίς ιστορικό θρομβωτικών επεισοδίων, προσωπικά ή μεταξύ συγγενών, και οι οποίες έχουν ήδη βιώσει πολλές ανεπιτυχείς θεραπείες εξωσωματικής γονιμοποίησης, μπορεί να θεωρηθούν κατάλληλες για να ξεκινήσει LMWH από την ημέρα της ΕΤ.  Οι ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, ή με ιστορικό ασθένειας που μπορεί να αποδοθεί σε μια χαρακτηριστική κατάσταση υπερπηκτικότητας, θα πρέπει να ξεκινήσουν αντιπηκτική αγωγή ταυτόχρονα με τη χορήγηση γοναδοτροπινών. Η θεραπεία με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους θα πρέπει να διακοπεί 24 ώρες πριν την ωοληψία και να επανεκκινείται την 1η ημέρα μετά την συλλογή ωαρίων. Η εμπειρική θεραπεία με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη, ασπιρίνη, ή κορτικοστεροειδή δεν βρέθηκε να είναι αποτελεσματική, και δεν συνιστάται για τις γυναίκες με την RIF που ήταν αρνητικές για θρομβοφιλικούς παράγοντες (23, 24).  

 

ΕΜΒΡΥΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ  

Ακόμη και τα έμβρυα που μορφολογικά ορίζεται ότι είναι καλής ποιότητας μπορεί να σταματήσουν να αναπτύσσονται στη μήτρα αδυνατώντας να προχωρήσουν στο στάδιο της βλαστοκύστης, με αποτέλεσμα την αποτυχία της εμφύτευσης.  

Αυτό μπορεί να οφείλεται είτε σε τοπικές συνθήκες που είναι κάτω από το βέλτιστο επίπεδο ή σε ενδογενείς παράγοντες εντός των εμβρύων. Μεταξύ των προσεγγίσεων που έχουν δείξει αποτελεσματικότητα στην αντιμετώπιση αυτών των εμποδίων είναι ή ενδοευσταχιανή (intrafallopian) μεταφορά ζυγωτού (25, 26), η μεταφορά βλαστοκύστης (27, 28), η διαδοχική μεταφορά εμβρύου (29, 30), και η συγκαλλιέργεια εμβρύου (31, 32).  

Εκκόλαψη της βλαστοκύστης, έως το στάδιο της διάσπασης της διαφανούς ζώνης είναι ένα ουσιαστικό βήμα που προηγείται της εμφύτευσης. Η υποβοηθούμενη εκκόλαψη προτάθηκε ώστε να αυξηθούν τα ποσοστά εμφύτευσης σε ασθενείς που είχαν προηγουμένως αποτύχει κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης. Μετά την εξέταση της βιβλιογραφίας, η Επιτροπή της Αμερικανικής Εταιρείας Αναπαραγωγικής Ιατρικής Πρακτικής κατέληξε στο συμπέρασμα ότι τα επί του παρόντος διαθέσιμα δημοσιευμένα στοιχεία δεν υποστηρίζουν σε βάση ρουτίνας ή καθολική εφαρμογή την υποβοηθούμενη εκκόλαψη σε όλους τους κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης (33). Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες γραμμές που συζητήθηκαν από την επιτροπή, χρησιμοποιούμε την υποβοηθούμενη με λέιζερ υποβοηθούμενη εκκόλαψη σε ασθενείς με RIF, σε άτομα με κακή ποιότητα των εμβρύων, και σε γυναίκες προχωρημένης ηλικίας (> 38 χρόνια).  

 

Γενετική  

Ένα ζευγάρι που έχει διαγνωστεί με RIF πρέπει να κάνει έλεγχο του καρυοτύπου ώστε να αποκλειστούν δομικές ανωμαλίες των χρωμοσωμάτων. Αν και δομικές διαταραχές γενικά οδηγούν σε συνήθεις αποβολές, μπορούν επίσης να απαγορεύουν την εμφύτευση (34). Αν μία δομική ανωμαλία ανιχνευθεί, τότε θα πρέπει να οδηγούμαστε σε προεμφυτευτική γενετική διάγνωση. Ο έλεγχος συγκριτικού γονιδιωματικού υβριδισμού (CGH) δεν θα πρέπει να υποστηρίζεται σαν μέθοδος ρουτίνας για το ζευγάρι, διότι δεν μπορεί να ανιχνεύσει ισορροπημένες μεταθέσεις.  

Ομοίως, η αποτελεσματικότητα του προεμφυτευτικού γενετικού ελέγχου σε έμβρυα στο στάδιο πρώιμης διάσπασης (early cleaved embryos) σε ζευγάρια με φυσιολογικό καρυότυπο δεν έχει τεκμηριωθεί και, ως εκ τούτου, προς το παρόν, αυτή η τεχνική δεν θα πρέπει να εφαρμόζεται για ασθενείς με RIF (35). Στο μέλλον, όταν υψηλότερα ποσοστά βλαστοκύστεων θα αποκτώνται στο καλλιεργητικό μέσο και οι νέες μέθοδοι κατάψηξης για υαλοποίηση θα πραγματοποιούνται σε βάση ρουτίνας, η ανάλυση array CGH που θα εφαρμόζεται σε βιοψία σταδίου βλαστοκύστης για την ανίχνευση πολύ μικρών γενετικών διαφορών στο περιεχόμενο DNA θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη για RIF, ώστε να επιλέγεται καλύτερα το έμβρυο για μεταφορά (35).  

 

Συνεισφορά σπέρματος   

Διερεύνηση των αιτίων του RIF μπορεί να περιλαμβάνει ορισμένες μορφές προηγμένης μορφολογικής ανάλυσης του σπέρματος, διότι η συνεισφορά του κυττάρου του σπέρματος για την παραγωγή φυσιολογικών και υγιών εμβρύων είναι ζωτικής σημασίας. Ο έλεγχος των κυττάρων σπερματοζωαρίων για κατακερματισμό του DNA και ανώμαλη συσκευασία χρωματίνης είναι λογικός εάν ο RIF φαίνεται να συνδέεται με τον ανδρικό παράγοντα. Αυτός ο έλεγχος, εντούτοις, θα πρέπει επίσης να διεξάγεται σε ασθενείς με εμφανώς φυσιολογικές παραμέτρους του σπέρματος. Αν η προηγμένη μορφολογική αξιολόγηση του σπέρματος ή των άλλων μεθόδων αξιολόγησης της ακεραιότητας του DNA αποκαλύψουν ένα υψηλό ποσοστό ανώμαλων κυττάρων του σπέρματος, ενδοκυτταροπλασματικά μορφολογικά επιλεγμένη έγχυση σπέρματος (IMSI) θα πρέπει να εξετάζεται ως μέσο για τη βελτίωση της εμφύτευσης (36, 37). Σε μια πρόσφατη προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη, οι Balaban και συν (38) ανέφεραν υψηλότερα ποσοστά εμφύτευσης και κλινικής εγκυμοσύνης για ασθενείς που είχαν IMSI σε σύγκριση με εκείνες που είχαν ενδοωαριακή έγχυση σπερματοζωαρίου, 28,9% έναντι 19,5% και 54,0% έναντι 44,4%, αντίστοιχα. Χρησιμοποιούμε συνήθως τη διαδικασία IMSI σε σοβαρές περιπτώσεις RIF, που ορίζεται ως πέντε ή περισσότερες αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής γονιμοποίησης.  

 

Ανοσολογικός Παράγοντας  

Αν τα αποτελέσματα όλων των ελέγχων που αναφέρονται παραπάνω είναι φυσιολογικά, συνιστάται η εξέταση της ενδεχόμενης συμβολής του ανοσολογικού συστήματος του ζευγαριού στην αποτυχία της εμφύτευσης. Αυτή μπορεί πρώτα να πραγματοποιηθεί με έλεγχο για την παρουσία μιας ανοσολογικής αντίδρασης μετά από αμοιβαία διασταυρούμενο ταίριασμια (cross-match) μεταξύ του ορού και των λεμφοκυττάρων του ζευγαριού. Αν δεν προκύψει αντίδραση, τότε το μητρικό ανοσοποιητικό σύστημα προφανώς δεν αποκρίνεται στα πατρικά αντιγονικά συστατικά. Αυτό μπορεί να οφείλεται σε ομοιότητα του ζευγαριού ως προς τα συστατικά του ανθρώπινου αντιγόνου των λευκοκυττάρων (HLA). Σε μια τέτοια περίπτωση, μια ομοιότητα αλληλομόρφων τάξης Ι και τάξης ΙΙ HLA συμβατότητας πρέπει να ελέγχεται. Η ομοιότητα των ανθρώπινων αντιγόνων των λευκοκυττάρων έχει αναφερθεί να σχετίζεται κυρίως με επαναλαμβανόμενες αποβολές. Ωστόσο, στην ακραία περίπτωση, μπορεί επίσης, να παρεμβαίνει με την εμφύτευση, επειδή η ανομοιότητα HLA είναι επίσης ζωτικής σημασίας κατά την έναρξη της διαδικασίας της εμφύτευσης, κατά την οποία το ανοσοποιητικό σύστημα παίζει έναν σημαντικό ρόλο. Εάν βρεθεί μια τέτοια ομοιότητα, υψηλή δόση IV ανοσοσφαιρίνης (Ig) θα πρέπει να εφαρμόζεται πριν από την ΕΤ, όπως προτείνεται από εμάς (39), η οποία θα  ακολουθείται από μια συμπληρωματική δόση αμέσως μόλις ο καρδιακός παλμός γίνει ορατός, στις 6 εβδομάδες περίπου της κύησης.  

 

Μελλοντικές εκτιμήσεις  

Καλύτερη επιλογή του εμβρύου για μεταφορά αναμένεται μόλις νέες μεθόδους απεικόνισης time-lapse (40) και ''omics'' τεχνολογία (41, 42) εφαρμοστούν ευρύτερα και σε καθημερινή πρακτική. Αυτές οι μέθοδοι μπορούν με ακρίβεια να αξιολογήσουν την μορφολογία των εμβρύων και τη μεταβολική δραστηριότητά τους. Στο μέλλον, στο πλαίσιο της εφαρμογής αυτών των μεθόδων, τα ποσοστά εμφύτευσης για ασθενείς IVF, συμπεριλαμβανομένων εκείνων με RIF, αναμένονται να αυξηθούν. «Τεχνολογίες» Omic'' μπορούν επίσης να βελτιώσουν την κατανόηση των διαδικασιών που εμπλέκονται στο ενδομήτριο κατά την εμφύτευση (43, 44). Αυτό θα προωθήσει τη καλύτερη αναγνώριση του «παραθύρου εμφύτευσης»' και μπορεί να προτείνει επιλογές για το πώς να χειριστούν αυτό το κρίσιμο χρονικό διάστημα, προκειμένου να διευκολυνθεί το cross-talk (η αλληλο-επικοινωνία) μεταξύ του εμβρύου και της πλατφόρμας του που προσκολλάται στο ενδομήτριο, με αποτέλεσμα τη βελτίωση των ποσοστών εμφύτευσης.  

Η βελτίωση των συνθηκών καλλιέργειας και τα αυξημένα ποσοστά επιτυχίας της κατάψυξης του εμβρύου με υαλοποίηση, καθώς και οι καινοτόμες μέθοδοι στη μοριακή γενετική βιολογία όπως η array CGH, θα συμβάλει στην επίτευξη του στόχου της απόκτησης φυσιολογικών, υγιών εμβρύων, ικανά για εμφύτευση μετά τη μεταφορά. 

 

ΚΑΛΕΣΤΕ ΜΑΣ
ΚΛΕΙΣΤΕ ΡΑΝΤΕΒΟΥ