Τα πρωτόκολλα διέγερσης που χρησιμοποιούνται στην εξωσωματική καθορίζονται σύμφωνα με την κρίση του ιατρού και τις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς. Υπάρχουν πολλά πρωτόκολλα αλλά αυτά που

 

Τα πρωτόκολλα διέγερσης που χρησιμοποιούνται στην εξωσωματική καθορίζονται σύμφωνα με την κρίση του ιατρού και τις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς. Υπάρχουν πολλά πρωτόκολλα αλλά αυτά που χρησιμοποιούνται πιο συχνά είναι το μακρύ και το πρωτόκολλο των ανταγωνιστών.

 

Μακρύ πρωτόκολλο

Το πρωτόκολλο αυτό προσφέρει τη δυνατότητα μεγαλύτερης ευελιξίας για τον προγραμματισμό ωοληψίας. Στο μακρύ πρωτόκολλο  διακρίνουμε δύο φάσεις, της καταστολής και της διέγερσης των ωοθηκών.

Για να επιτευχθεί πολλαπλή ανάπτυξη ωοθυλακίων πρέπει να ελέγχονται απόλυτα οι δόσεις των υποφυσιακών γοναδοτροπινών ( θυλακιοτρόπος ορμόνη FSH / ωχρινοποιητική ορμόνη LH),  πράγμα που επιτυγχάνεται καλύτερα όταν η υπόφυση δεν παράγει προσωρινά  από μόνη της τις ορμόνες αυτές. Η προσωρινή αυτή καταστολή της υπόφυσης πραγματοποιείται στο πρώτο σκέλος της θεραπείας με τη βοήθεια της  χορήγησης φαρμάκων  «αναλόγων» της ορμόνης GnRH.

Τα ανάλογα GnRHκυκλοφορούν είτε σεμορφή ρινικού σπρέι είτε σε μορφή υποδόριων ενέσεων. Η θεραπεία με τα φάρμακα αυτά μπορεί να προκαλέσει ρινική συμφόρηση και εξάψεις, τα οποία όμως  είναι παροδικά. Επιπλέον, υπάρχει περίπτωση μετά τη διακοπή της περιόδου να εμφανιστεί  μία επιπλέον άτυπη περίοδος, η οποία όμως δε θα πρέπει να ανησυχήσει την ασθενή.

Η καταστολή ξεκινάει τη 2η= ή την 21η= μέρα της περιόδου και η διάρκεια λήψης των φαρμάκων αυτών είναι περίπου 10-15 ημέρες. Σε  ένα μικρό ποσοστό γυναικών η χορήγηση των φαρμάκων αυτών μπορεί να χρειαστεί να παραταθεί για παραπάνω από δύο εβδομάδεςπροκειμένου να επιτευχθεί  η πλήρης καταστολή των ωοθηκών, γεγονός το οποίο μπορεί να οφείλεται σε παρουσία λειτουργικών κύστεων των ωοθηκών που παράγουν οιστρογόνα.  Ο έλεγχος της καταστολής γίνεται με υπερηχογραφικό έλεγχο μήτρας και ωοθηκών στη Μονάδα.  Εφόσον η καταστολή είναι επαρκής, η ασθενής λαμβάνει οδηγίες για την έναρξη της δεύτερης φάσης και την έναρξη της λήψης των γοναδοτροπινών.

Κατά τη δεύτερη φάση της θεραπείας, ή αλλιώς φάση της διέγερσης  χρησιμοποιούνται  γοναδοτροπίνες με σκοπό να επιτευχθεί η ανάπτυξη και η ωρίμανση πολλών ωοθυλακίων. Οι ορμόνες αυτές είναι πρωτεΐνες, χορηγούνται υποδορίως και την ίδια ώρα κάθε μέρα. Η δόση τους δεν είναι σταθερή αλλά προσαρμόζεται ανάλογα με την ηλικία, το ιστορικό, το ορμονικόπροφίλ και την πορεία διέγερσης κάθε γυναίκας.  Η διάρκεια της δεύτερης φάσης είναι περίπου 10-14 ημέρες. Κατά τη διάρκεια της φάσης αυτής η ασθενής παρακολουθείται στη Μονάδα με διαδοχικά υπερηχογραφήματα μήτρας και ωοθηκών και με λήψη οιστραδιόλης μέχρι να κριθεί ότι η ωρίμανση των ωοθυλακίων είναι ικανοποιητική για ωοληψία.Όταν ανιχνευθούν τουλάχιστον 3 ωοθυλάκια > 18 mmπραγματοποιείται η χορήγηση της β -hCG  και ακολουθεί ωοληψία 34-36 ώρες μετά. 

 

Βραχύπρωτόκολλο(flare-up-effect)

Στο πρωτόκολλο αυτό χορηγείται FSHγοναδοτροπίνη από τη 2η-3η μέρα κύκλου σε συνδυασμό με κάποιο GnRHανάλογο επίσης από τη 2η-3η μέρα κύκλου, καθημερινά και υποδορίως μέχρι την επίτευξη επαρκούς ωοθυλακικής ανάπτυξης (υπερηχογραφική ανίχνευση τουλάχιστον 3 ωοθυλακίων > 18 mm). Η δόση προσαρμόζεται ανάλογα με την ωοθηκική απάντηση όπως αυτή εκτιμάται από την μέτρηση των επιπέδων της οιστραδιόλης και της προγεστερόνης αλλά και του υπερηχογραφικού ελέγχου της ωοθηκικής διέγερσης  σε τακτά χρονικά διαστήματα (1-3 ημέρες) για την εξασφάλιση επαρκούς ωοθυλακικής απάντησης. Όταν ανιχνευθούν τουλάχιστον 3 ωοθυλάκια > 18 mmκαι εφόσον η οιστραδιόλη< 3000 pg/mlτότε γίνεται χορήγηση β -hCGκαι ακολουθεί ωοληψία 34-36 ώρες μετά.

Το πρωτόκολλο αυτό θεωρείται πολύ καλό για τις πτωχές απαντήτριες λόγω της αυξημένης έκκρισης γοναδοτροπινών μετά την χορήγηση GnRHαγωνιστών η οποία ακολουθείται στην συνέχεια από καταστολή έκκρισης των LHκαι FSH(flareupeffect).  

 

Πρωτόκολλο με ανταγωνιστή

Η αποτελεσματικότητα του πρωτοκόλλου αυτού στην επίτευξη εγκυμοσύνης έχει επιβεβαιωθεί από τα τελευταία επιστημονικά δεδομένα και αποτελεί πλέον θεραπεία επιλογής στα μεγαλύτερα κέντρα αναπαραγωγής στην Ευρώπη.     

Στο πρωτόκολλο γοναδοτροπινών - ανταγωνιστών η διέγερση με γοναδοτροπίνες ξεκινάει τη 2η=  με  3η= μέρα του κύκλου και στη συνέχεια ακολουθεί παράλληλα και η χορήγηση του ανταγωνιστή της  GnRH, ώστε να αποκλειστεί η περίπτωση της πρόωρης ωορρηξίας. Η έναρξη χορήγησης των ανταγωνιστών μπορεί να ξεκινήσει είτε την  6η μέρα του κύκλου είτε ή όταν κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο το μεγαλύτερο ωοθυλάκιο έχει μέγεθος 14 mm. Η δόση των γοναδοτροπινών προσαρμόζεται ανάλογα με την ωοθηκική απάντηση όπως αυτή εκτιμάται από την μέτρηση οιστραδιόλης, της προγεστερόνης και του υπερηχογραφικού ελέγχου σε τακτά χρονικά διαστήματα (1-3 ημέρες) με σκοπό την εξασφάλιση επαρκούς ωοθυλακικής απάντησης. Όταν κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο ανιχνευθούν τουλάχιστον 3 ωοθυλάκια > 18 mm, η οιστραδιόλη< 3000 pg/ml, και προγεστερόνη < 2.0 ng/mlτότε γίνεται χορήγηση της β-hCGκαι ακολουθεί ωοληψία 34-36 ώρες μετά. 

Με τη χρήση του πρωτοκόλλου αυτού η θεραπεία δε ξεπερνά τις 10-15 μέρες. Το πρωτόκολλο αυτό ενδείκνυται για ασθενείς με πολυκυστικές ωοθήκες/σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών,  λόγω του ότι μειώνει σε πολύ μεγάλο βαθμό τον κίνδυνο εμφάνισης του συνδρόμου υπερδιέγερσης των ωοθηκών. Επίσης προτιμάται για τις περιπτώσεις εκείνες που αναμένεται πτωχή ωοθηκική απάντηση.

 

Πρωτόκολλο φυσικού κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης

Η χρήση του φυσικού κύκλου στην εξωσωματική γονιμοποίηση έχει το πλεονέκτημα της αποφυγής χρήσης φαρμάκων  παράλληλα με την ελαχιστοποίηση της εμφάνισης πολλαπλής εγκυμοσύνης,  Η επιλογή των ασθενών γίνεται πάντα πολύ αυστηρά μετά από ενημέρωση του υπεύθυνου ιατρού της Μονάδας.

Η παρακολούθηση των ασθενών  γίνεται όπως και στα κλασσικά πρωτόκολλα  ελεγχόμενης ωοθηκική διέγερση, μόνο που εδώ παρακολουθείται ένα φυσιολογικά ωριμάζων ωάριο. Η τελική ένεση hCGχορηγείται  μόλις το ωοθυλάκιο φθάσει τα 18 χιλιοστά και 34-36 ώρες μετά ακολουθεί η πραγματοποίηση της ωοληψίας.

Το ζευγάρι ωστόσο θα πρέπει να είναι ενημερωμένο ότι υπάρχουν αυξημένες πιθανότητες να μην καταστεί δυνατή η πραγματοποίηση της εμβρυομεταφοράς λόγω αδυναμία ανεύρεσης του ωαρίου, αδυναμία γονιμοποίησης του ωαρίου ή κακής ποιότητας του εμβρύου.

Σε επιλεγμένες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί η διέγερση των ωοθηκών με κιτρική κλομιφαίνη με ή χωρίς  χαμηλές δόσεις γοναδοτροπινών. Αυτό το πρωτόκολλο μπορεί να βρει εφαρμογή σε ασθενείς που θέλουν να παράγουν μόνο πολύ λίγα ωάρια, λόγω κόστους, ή σε αυτές στις οποίες έχει αποτύχει η επίτευξη ικανοποιητικής διέγερσης με τα καθιερωμένα πρωτόκολλα διέγερσης.

 

Πρωτόκολλο κατεψυγμένου κύκλου με χορήγηση ορμονικής θεραπείας

Το πρωτόκολλο αυτό αναφέρεται στη χρήση των κατεψυγμένων εμβρύων του ζευγαριού μετά από έναν προηγούμενο φυσικό κύκλο ελεγχόμενης διέγερσης των ωοθηκών, ενώ η ασθενής δεν υποβάλλεται σε νέο κύκλο διέγερσης με γοναδοτροπίνες αλλά ούτε και στη διαδικασία της ωοληψίας.

Η κατάψυξη των εμβρύων ωστόσο, προϋποθέτει ασθενείς με ικανοποιητικό αριθμό καλής ποιότητας εμβρύων στο συγκεκριμένο  κύκλο.

Η τοποθέτηση των κατεψυγμένων εμβρύων  πραγματοποιείται συνήθως με τη βοήθεια χορήγησης ορμονικής θεραπείας στη γυναίκα που πρόκειται να υποβληθεί στη διαδικασία της εμβρυομεταφοράς. Ο σκοπός της ορμονικής θεραπείας είναι να προετοιμάσει το ενδομήτριο για την εμφύτευση.  Ειδικότερα, η ασθενής ελέγχεται υπερηχογραφικά στην αρχή του κύκλου με σκοπό να αποφασιστεί ότι είναι έτοιμη να ξεκινήσει τη λήψη της ορμονικής θεραπείας. Κατόπιν, αυτή αρχίζει να λαμβάνει οιστρογόνα σε μορφή ταμπλέτας από το στόμα  σε καθημερινή βάση ενώ συγχρόνως παρακολουθείται με διαδοχικά υπερηχογραφήματα για έλεγχο του πάχους του ενδομητρίου. Η παρουσία ενός καλού, ικανοποιητικού πάχους ενδομητρίου παραπέμπει σε καλή πρόγνωση όσον αφορά το αποτέλεσμα της εμβρυομεταφοράς. Έτσι, επί υπερηχογραφικής ανίχνευσης ικανοποιητικού πάχους ενδομητρίου  πραγματοποιείται συζήτηση με τον εμβρυολόγο, ελέγχεται η μέρα της κατάψυξης των εμβρύων, αποφασίζεται  η μέρα της απόψυξης τους και ενημερώνεται η γυναίκα για τη μέρα της εμβρυομεταφοράς.  Σε αυτό το στάδιο η γυναίκα ξεκινάει τη λήψη  προγεστερόνης είτε από το στόμα είτε  σε από τον κόλπο  ενώ ταυτόχρονα συνεχίζει τη λήψη των οιστρογόνων.

Το τεστ εγκυμοσύνης πραγματοποιείται πάντα 2 εβδομάδες μετά την εμβρυομεταφορά. Η ασθενής συνεχίζει τη λήψη της ορμονικής θεραπείας μέχρι τη μέρα της πραγματοποίησης του τεστ κύησης και  διακόπτει τη λήψη των φαρμάκων μόνο εφόσον το τεστ κύησης αποβεί αρνητικό.

 

 


ΚΑΛΕΣΤΕ ΜΑΣ
ΚΛΕΙΣΤΕ ΡΑΝΤΕΒΟΥ