Η υπογονιμότητα είναι ένα σημαντικό πρόβλημα που απασχολεί τα νέα ζευγάρια, σε ποσοστό 10 – 15%. Σύμφωνα με νεότερες μελέτες τα αιτία της υπογονιμότητας αφορούν τη γυναίκα στο 40% – 50% των περιπτώσεων, τον άνδρα στο 40%, ενώ σε ένα ποσοστό που φτάνει το 20% υπάρχει κάποιο πρόβλημα και στους δύο συζύγους. Η συνύπαρξη υπογονιμότητας και στυτικής δυσλειτουργίας είναι σπάνια και κατά συνέπεια διαταραχή της μιας δεν σημαίνει αναγκαστικά και διαταραχή της άλλης. Ένας άνδρας χαρακτηρίζεται γόνιμος μόνο κατά τη διάρκεια του πρώτου τριμήνου της εγκυμοσύνης της συζύγου του. Εάν έχει αποκτήσει παιδιά χαρακτηρίζεται ως πατέρας και όχι ως γόνιμος. Τέλος, κάποιος που δεν έχει αποκτήσει παιδιά, χωρίς όμως να έχει προσπαθήσει, είναι άγνωστης γονιμότητας, ενώ αν δεν έχει αποκτήσει παιδιά ύστερα από προσπάθειες ενός έτους χαρακτηρίζεται υπογόνιμος και όχι στείρος, με την προϋπόθεση ότι η σύζυγός του δεν παρουσιάζει προβλήματα γονιμότητας. Όταν ένα ζευγάρι εξετάζεται για υπογονιμότητα, ο άντρας πρέπει πάντα να εξετάζεται πρώτος. Οι εξετάσεις στον άνδρα είναι πολύ πιο απλές και εύκολα μπορεί να βρεθεί αν υπάρχει κάποιο πρόβλημα. Αντίθετα στη γυναίκα οι εξετάσεις είναι πολύπλοκες, ακριβές και πολλές φορές εξειδικευμένες. Η μεγαλύτερη πλειοψηφία των αντρών δε μπορούν να βγάλουν σαφή συμπεράσματα για τη γονιμότητά τους πριν παντρευτούν, εκτός βέβαια αν σε κάποια προγαμιαία σχέση υπήρξε εγκυμοσύνη.
ΑΙΤΙΕΣ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ
1. Λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος του άνδρα
1α. Λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος από κοινά μικρόβια
Οι φλεγμονές του γεννητικού συστήματος, και μάλιστα οι χρόνιες , μπορούν να επηρεάσουν τη γονιμότητα του άνδρα προκαλώντας αύξηση των συγκολλήσεων των σπερματοζωαρίων, δημιουργία αντισπερματικών αντισωμάτων, μείωση της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων και ενδεχομένως απόφραξη της αποχετευτικής μοίρας του σπέρματος. Σε κάθε λοίμωξη του γεννητικού συστήματος εκτός από τη εξέταση σπέρματος είναι απαραίτητο να γίνεται και η δοκιμασία Stamey. Αυτή συνίσταται στη λήψη τριών δειγμάτων ούρων. Το πρώτο λαμβάνεται στην αρχή της ούρησης και δίνει ευρήματα από την ουρήθρα. Το δεύτερο λαμβάνεται στο μέσο της ούρησης και δίνει ευρήματα από την κύστη. Το τρίτο λαμβάνεται μετά από μάλαξη του προστάτη και αν ληφθούν 2 – 3 σταγόνες προστατικό υγρόαυτές εξετάζονται, ειδάλλως χρησιμοποιούνται τα ούρα μετά τη μάλαξη στο τέλος της ούρησης. Και στα τρία δείγματα γίνεται μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια. Πάντα η εξέταση αυτή γίνεται μετά από αποχή 3 – 5 ημερών. Μικρόβια που έχουν ενοχοποιηθεί για την πρόκληση φλεγμονής στο γεννητικό σύστημα του άνδρα είναι: το κολοβακτηρίδιο, ο εντερόκοκκος, ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος, ο πρωτέας, η ψευδομονάδα και σπανιότερα τα χλαμύδια, το μυκόπλασμα, η τριχομονάδα και ημονίλια.
1β. Ειδικές φλεγμονές
Οι ειδικές φλεγμονές προκαλούν μια χρόνια καταστροφή του όρχη και της επιδιδυμίδας. Εάν η εισβολή της λοίμωξης είναι οξεία, είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί από οξεία μη ειδική φλεγμονή.
Φυματίωση
Η εντόπιση στο γεννητικό σύστημα είναι συνήθως δευτεροπαθής. Οι βλάβες παρουσιάζονται πρώτα στην ουρά της επιδιδυμίδας μεταδιδόμενες αιματογενώς ή μέσω των λεμφικών αγγείων. Η στειρότητα είναι αποτέλεσμα της απόφραξης των πόρων, της ίνωσης και των τυρωδών εξεργασιών που ακολουθούν.
Σύφιλη
Η προσβολή του όρχη γίνεται βαθμιαία με τη διόγκωση του όρχη λόγω κοκκιοματώδους φλεγμονής που προσομοιάζει μενεοπλασματική πάθηση.
Λοιμώξεις από ιούς – Μεταπαρωτιδική ορχίτιδα (ΜΟ)
Η παρωτίτιδα είναι η περισσότερο γνωστή πάθηση που μπορεί να προκαλέσει ΜΟ και ο φόβος στειρότητας που την συνοδεύει είναι αρκετά σημαντικός. Η ΜΟ είναι σπάνια στα παιδιά. Στους μεγάλους η συχνότητα της ΜΟ ποικίλλει από επιδημία σε επιδημία. Συνήθως αναπτύσσεται 4 – 7 ημέρες μετά την παρωτίτιδα αλλά μπορεί να συμβεί και χωρίς εμφανή παρωτίτιδα. Η ΜΟ εμφανίζεται σε ποσοστό 15 – 30% στους ενήλικες και είναι συνήθως ετερόπλευρη (70% ). Αμφοτερόπλευρη είναι στο 15 – 30%. Η ατροφία των όρχεων είναι σπάνια, συνήθως μονόπλευρη και όχι ολοσχερής. Στην αρχή παρατηρείται ένα έντονο διάμεσο οίδημα και διήθηση από μονοπύρηνα λευκοκύτταρα του ορχικού ιστού η οποία ακολουθείται από βραδεία ίνωση των σπερματικών σωληναρίων. Όταν το οίδημα του όρχη είναι πολύ μεγάλο μπορεί να ακολουθήσει και ατροφία του σπερματικού επιθηλίου. Σε ορισμένες περιπτώσεις που η ορχική βλάβη είναι εκτεταμένη και αμφοτερόπλευρη, μπορεί να ακολουθήσουν υπογοναδισμός και γυναικομαστία. Η αντιμετώπιση της ΜΟ είναι εξαιρετικά δύσκολη.
Κιρσοκήλη
Σαν κιρσοκήλη θεωρείται η διάταση του φλεβικού πλέγματος του σπερματικού τόνου, δηλαδή των φλεβών που συγκεντρώνουν το αίμα από τον όρχη. Περίπου το 30-50% των ανδρών με πρωτοπαθή στειρότητα έχουν κιρσοκήλη. Η κιρσοκήλη δημιουργείται συνήθως αριστερά σε ποσοστό 80 έως 98%. Η κιρσοκήλη δεξιά είναι σπάνια(κάτω από 2%) ενώ αμφοτερόπλευρα είναι σαφώς συχνότερη (έωςκαι 20%). Η κιρσοκήλη μπορεί να εμφανισθεί νωρίς στην εφηβεία ήακόμα και από την παιδική ηλικία. Σχετίζεται με αναστολή της ανάπτυξης του όρχη και υπογονιμότητα.
Αιτιολογία – Παθοφυσιολογία
Υπάρχουν αρκετές θεωρίες που προσπαθούν να αιτιολογήσουν την κιρσοκήλη. Σαν αιτία θεωρήθηκε η ανεπάρκεια των βαλβίδων του φλεβικού συστήματος και το γεγονός ότι η αριστερά ορχική φλέβα είναι μακρύτερη από τη δεξιά. Κατά συνέπεια υπάρχει υψηλότερη υδροστατική πίεση αριστερά, αυτό εξηγεί και την εντόπιση της νόσου κατά κανόνα στη μία μόνο πλευρά. Τέλος κιρσοκήλη εμφανίζεται στην εφηβεία λόγω της αυξημένης αρτηριακής ροής του όρχη και της αδυναμίας του φλεβικού δικτύου να απάγει το αίμα. Διάφορες θεωρίες προσπαθούν να εξηγήσουν τις συνέπειες της κιρσοκήλης στην ορχική λειτουργία. Τα πιο συχνά ευρήματα στο σπερμοδιάγραμμα είναι η αύξηση του αριθμού των παθολογικών μορφών, η μειωμένη κινητικότητα και ο μειωμένος αριθμός των σπερματοζωαρίων. Στους εφήβους προκαλείται αναστολή της ανάπτυξης του όρχη με αποτέλεσμα τη διαφορά μεγέθους ανάμεσα στους δύο όρχεις.
Υπερθερμία : η θέση του όρχη στο όσχεο και το φλεβικό δίκτυο κάτω από φυσιολογικές συνθήκες έχουν σαν αποτέλεσμα η θερμοκρασία των όρχεων να διατηρείται χαμηλότερη από αυτή του υπόλοιπου σώματος. Η στάση του αίματος στις διατεταμένες φλέβες και η επακόλουθη αύξηση της θερμοκρασίας στον όρχη είναι υπεύθυνη για τη διαταραχή της σπερματογένεσης.
Ανώμαλη αιματική ροή : η αυξημένη αιματική ροή αυξάνει την υδροστατική πίεση και μεταβάλλει τη λειτουργία των κυττάρων που είναι υπεύθυνα για τη σπερματογένεση.
Παλινδρόμηση μεταβολιτών από το νεφρό και το επινεφρίδιο :η παλινδρόμηση βλαβερών μεταβολιτών από το νεφρό και το επινεφρίδιο θεωρήθηκε σαν αιτία ορχικής βλάβης. Η θεωρία αυτή όμως δεν έχει αποδειχθεί πλήρως.
Ενδοκρινικές ανωμαλίες : η εφηβεία, η σπερματογένεση και η ορχική ανάπτυξη ρυθμίζονται από τον άξονα υποθάλαμος –υπόφυση – όρχεις. Υπάρχουν αρκετές τέτοιες ενδοκρινικές ανωμαλίες που σχετίζονται με την κιρσοκήλη.
Διάγνωση
Η διάγνωση της κιρσοκήλης είναι σχετικά απλή και αφορά στην κλινική εξέταση και στον εργαστηριακό έλεγχο. Κλινικά θα πρέπει ο ασθενής να εξετάζεται τόσο σε όρθια όσο και σε ύπτια θέση με δοκιμασία valsalva ώστε να ψηλαφώνται και οι μικρού μεγέθους κιρσοκήλες. Καθώς η κιρσοκήλη στην εφηβική ηλικία είναι ασυμπτωματική, ανευρίσκεται συνήθως τυχαία όπως κατά την κατάταξη στον στρατό. Η ορατή κιρσοκήλη είναι κατά κανόνα μεγάλου βαθμού (τρίτου). Δίνει κατά την ψηλάφηση την αίσθηση σάκου με σκώληκες. Μετρίου μεγέθους (δεύτερου βαθμού) θεωρείται η μη ορατή αλλά ψηλαφητή κιρσοκήλη. Μικρή (πρώτου βαθμού) θεωρείται η κιρσοκήλη όταν διαπιστώνεται μετά από τη δοκιμασία valsalva. Δεξιά κιρσοκήλη πρέπει να διερευνάται προσεκτικά καθώς μπορεί να προκαλείται από σοβαρές καταστάσεις όπως όγκοι του οπισθοπεριτοναικού χώρου, του νεφρού ή λεμφαδενοπάθεια. Το μέγεθος του όρχη πρέπει να προσδιορίζεται προκειμένου να διαπιστωθεί κατά πόσο η κιρσοκήλη επηρεάζει την ορχική ανάπτυξη. Διάφοροι τρόποι υπάρχουν για αυτό το σκοπό όπως η επισκόπηση, οι ειδικοί χάρακες, τα ορχεόμετρα και το υπερηχοτομογράφημα. Το έγχρωμο υπερηχογράφημα (Doppler) των σπερματικών φλεβών θεωρείται ιδιαίτερα αξιόπιστο και πρέπει πάντοτε να συμπληρώνει την κλινική εξέταση. Η κιρσοκήλη μπορεί να προκαλέσει ποικιλία διαταραχών της ποιότητας του σπέρματος. Παρατηρείται σαφής μείωση της κινητικότητας και μάλιστα της ζωηρής προωθητικής κινητικότητας των σπερματοζωαρίων, αύξηση του αριθμού των άωρων κυττάρων της σπερματικής σειράςπάνω από 5% ενώ επηρεασμός του αριθμού των σπερματοζωαρίων είναι μικρότερος. Ο προσδιορισμός επίσης των γεννητικών ορμονών FSH, LH και τεστοστερόνη κρίνεται απαραίτητος για τηδιαφορική διάγνωση από την πρωτοπαθή ορχική βλάβη. Στην κιρσοκήλη οι τιμές των ορμονών είναι κατά κανόνα φυσιολογικές ενώ στην πρωτοπαθή βλάβη των όρχεων είναι επηρεασμένες.
Αντιμετώπιση
Η θεραπεία της κιρσοκήλης είναι εγχειρητική και γίνεται με απολίνωση της έσω σπερματικής φλέβας. Τα ποσοστά επιτυχίας που επιτυγχάνονται με την εγχείρηση αυτή θεωρούνται τα υψηλότερα από όλες τις μορφές θεραπείας που χρησιμοποιούνται στην αντιμετώπιση των αιτίων της ανδρικής υπογονιμότητας. Τα ποσοστά βελτίωσης της ποιότητας του σπέρματος είναι περίπου70% και το αντίστοιχο ποσοστό επιτυχίας της σύλληψης κυμαίνεται από 30 έως 55%. Από τις μελέτες που υπάρχουν και στις οποίες έγινε εκτίμηση των αποτελεσμάτων της εγχείρησης σε σύγκριση με τις συντηρητικές θεραπείες παρατηρείται σαφής υπεροχή της εγχείρησης στα ποσοστά επιτυχίας της σύλληψης.
3. Κρυψορχία και ανδρική υπογονιμότητα
Είναι η κατάσταση κατά την οποία ο όρχις δεν βρίσκεται στη φυσιολογική του θέση μέσα στην κοιλότητα του οσχέου. Ο όρχις κατά την εμβρυϊκή ζωή κατεβαίνει σιγά-σιγά μέσω του βουβωνικού πόρου και καταλήγει λίγο πριν τη γέννηση στην οσχεϊκή κοιλότητα. Ανατομικές λειτουργικές αλλά και ορμονικές διαταραχές έχουν προταθεί κατά καιρούς σαν πιθανά αίτια της ατελούς καθόδου του όρχεως. Συνήθως η διάγνωση της κρυψορχίας είναι εύκολη. Η απουσία του όρχεως από το όσχεο διαπιστώνεται εύκολα από την κλινική εξέταση του ασθενή. Η δυσκολία πολλές φορές έγκειται στην εντόπιση του όρχεως, ο οποίος συνήθως ανευρίσκεται σε κάποιο σημείο της πορείας του μεταξύ της κοιλιακής κοιλότητας και του οσχέου. Η πιο συνήθης εντόπιση είναι στη βουβωνική χώρα. Προσοχή απαιτείται στη διάκριση μεταξύ ενός κινητού(ανασπώμενου) όρχεως, ο οποίος ανεβοκατεβαίνει μέσα στο όσχεο και πραγματικής κρυψορχίας. Σε περιπτώσεις που ο όρχις δεν ανευρίσκεται με την κλινική εξέταση, ο ιατρός προσφεύγει στη χρήση άλλων εξετάσεων όπως το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία. Η θεραπεία είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική και συνίσταται στην ανεύρεση και παρασκευή του όρχεως, την τοποθέτησή του μέσα στην κοιλότητα του οσχέου και την καθήλωσή του στο σημείο αυτό. Ως κατάλληλη ηλικία για την εκτέλεση της επέμβασης, προτείνεται η ηλικία των 2 ετών, καθώς η πρώιμη αντιμετώπιση της κρυψορχίας θεωρείται ότι μπορεί να περιορίσει τις επιπλοκές που οι έκτοποι όρχεις παρουσιάζουν. Η ορμονοθεραπεία με τη μορφή χορήγησης χοριακής γοναδοτροπίνης για μία μικρή χρονική περίοδο κατά πολλούς βοηθά στην κάθοδο του όρχεως. Υπάρχει διχογνωμία στο θέμα καθώς πολλοί υποστηρίζουν πως μόνο οι κινητοί (ανασπώμενοι) όρχεις απαντούν στη θεραπεία αυτή και όχι οι πραγματικά έκτοποι όρχεις. Η πρώιμη θεραπεία της κρυψορχίας είναι απαραίτητη γιατί:• Ο έκτοπος όρχις παρουσιάζει γρήγορα σοβαρές ιστοπαθολογικές αλλοιώσεις με αποτέλεσμα να καταστεί μη λειτουργικός σε ότι αφορά την παραγωγή σπερματοζωαρίων. • Ο έκτοπος όρχις έχει 20-40 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξει καρκίνο (σεμίνωμα του όρχεως) μετά την πάροδο αρκετών χρόνων. • Μπορεί να συμβεί συστροφή του έκτοπου όρχεως η οποία μερικές φορές είναι δύσκολο να διαγνωσθεί. • Μπορεί να διαταραχθεί μέσω ανοσοβιολογικών μηχανισμών η λειτουργία και του άλλου όρχεως.
4. Αζωοσπερμία
Απόφραξη του εκφορητικού πόρου. Μερικοί άντρες θα ανακαλύψουν με μεγάλη τους έκπληξη ότι έχουν μηδενικό αριθμό σπερματοζωαρίων. Αυτό ονομάζεται αζωοσπερμία και συχνά προκαλεί στους ασθενείς μας απορία αφού έχουν φυσιολογική επιθυμία, μπορούν να εκσπερματώνουν φυσιολογικά και το σπέρμα τους φαίνεται φυσιολογικό. Σ’ αυτή την περίπτωση πρέπει να ζητηθεί από το εργαστήριο να φυγοκεντρήσει το δείγμα και να ελέγξει για την ύπαρξη πρόδρομων μορφών σπερματοζωαρίων. Μερικοί άντρες θα έχουν πρόδρομες μορφές σπερματοζωαρίων, αυτό ονομάζεται κρυπτοζωοσπερμία και σημαίνει ότι δεν υπάρχει πραγματικά αζωοσπερμία. Αν η αζωοσπερμία επιβεβαιωθεί τότε το επόμενο βήμα είναι να βρεθεί ποια είναι η αιτία.
Υπάρχουν δυο πιθανότητες:
• αποφρακτική αζωοσπερμία
• μη αποφρακτική αζωοσπερμία
Οι άντρες με αποφρακτική αζωοσπερμία έχουν φυσιολογικούς όρχεις οι οποίοι παράγουν φυσιολογικά σπερματοζωάρια τα οποία για κάποιο λόγο δεν εξέρχονται κατά την εκσπερμάτιση. Συνήθως υπάρχει απόφραξη στο επίπεδο της επιδιδυμίδας, σ’ αυτούς τους άντρες η ποσότητα του σπέρματος είναι φυσιολογική, υπάρχει φρουκτόζη, το pH είναι αλκαλικό και δεν φαίνονται καθόλου πρόδρομες μορφές σπερματοζωαρίων. Στην κλινική εξέταση, έχουν τυπικά φυσιολογικό σχήμα όρχεων, αλλά η επιδιδυμίδα είναι πλήρης και διογκωμένη. Η απόφραξη μπορεί να οφείλεται σε παλιότερη μόλυνση (γονόρροια, χλαμύδια, ΤΒ), ή σε χειρουργείο για βουβωνοκήλη ή υδροκήλη. Μερικοί άντρες έχουν αποφρακτική αζωοσπερμία γιατί έχουν συγγενή έλλειψη σπερματικού πόρου. Η ποσότητα του σπέρματός τους είναι μικρή (0. 5 ml ή λιγότερο), το pH είναι όξινο και η φρουκτόζη αρνητική. Η διάγνωση μπορεί να επιβεβαιωθεί από την κλινική εξέταση κατά την οποία δεν ανευρίσκεται ο σπερματικός πόρος. Ίδια εικόνα παρουσιάζεται και σε ασθενείς με απόφραξη στο ύψος της σπερματοδόχου κύστης. Οι άντρες με μη αποφρακτική αζωοσπερμία έχουν ανώμαλη ορχική λειτουργία δηλαδή οι όρχεις τους δεν παράγουν φυσιολογικά σπερματοζωάρια. Μερικοί από αυτούς τους άντρες μπορεί να έχουν μικρούς όρχεις στην κλινική εξέταση. Η ορχική ανεπάρκεια μπορεί να είναι μερική, δηλαδή μόνο λίγες περιοχές των όρχεων παράγουν σπερματοζωάρια που δεν είναι όμως αρκετά για την εκσπερμάτιση. Άλλοι άντρες μπορεί να έχουν πλήρη ορχική ανεπάρκεια, αυτό σημαίνει ότι δεν υπάρχει καθόλου παραγωγή σπερματοζωαρίων σε όλη την επιφάνεια των όρχεων. Ο μόνος τρόπος για να διαφοροποιηθεί η πλήρης από τη μερική ορχική ανεπάρκεια είναι να γίνουν πολλαπλές ορχικές βιοψίες ώστε να υπάρχουν δείγματα από διαφορετικές περιοχές των όρχεων.
5. Χρωμοσωματικές ανωμαλίες
Κατά τα τελευταία έτη έχει παρατηρηθεί ότι 10 – 12% των ανδρών με πρόβλημα υπογονιμότητας είναι φορείς μιας χρωμοσωματικής ανωμαλίας. Οι μηχανισμοί με τους οποίους επηρεάζουν τη γονιμότητα είναι : 1) Δημιουργία δυσγενετικών όρχεων -αζωοσπερμία (σύνδρομο Klinefelter), 2) Βλάβη στην σπερματογένεση: βαριά Ο. Τ. Α. (ολιγοασθενοτερατοσπερμία), αζωοσπερμία ή παραγωγή παθολογικών σπερματοζωαρίων που διατηρούν την ικανότητα προς γονιμοποίηση, δρουν όμως καταστρεπτικά στην εξέλιξη του ζυγώτη ή του εμβρύου με αποτέλεσμα την αποβολή του. Πολλές διαταραχές του σπέρματος οφείλονται σε χρωμοσωματικές ανωμαλίες, είτε αριθμητικές είτε δομικές. Οι αριθμητικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες αναφέρονται στην κατάσταση όπου το σπέρμα φέρει περισσότερα ή λιγότερα χρωμοσώματα από τα φυσιολογικά 23 χρωμοσώματα (ανευπλοειδία). Οι δομικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες αναφέρονται στην κατάσταση όπου ο άνδρας φέρει (φορέας) μια ισοζυγισμένη χρωμοσωμική ανακατάταξη στον καρυότυπό του. Ο φορέας μιας ισοζυγισμένης δομικής χρωμοσωμικής ανακατάταξης παράγει φυσιολογικούς καθώς και διάφορους γενετικά ανισόζυγους γαμέτες(σπερματοζωάρια) που εάν γονιμοποιήσουν ένα ωάριο θα δημιουργηθεί ένα χρωμοσωματικά ανώμαλο έμβρυο με περίσσεια ή/και απώλεια γενετικού υλικού. Τόσο οι αριθμητικές όσο και οι δομικές χρωμοσωμικές ανωμαλίες μπορεί να προκαλέσουν μία ανώμαλη κατάσταση στο έμβρυο οδηγώντας σε εμβρυϊκό θάνατο, αυτόματη αποβολή, ή τη γέννηση βρέφους με συγγενείς ανωμαλίες.
Έλεγχος Μικροελλείψεων στο χρωμόσωμα Y
Μικροελλείψεις του χρωμοσώματος Υ αναφέρονται σε 10-15% των ανδρών με ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία. Η μοριακή ανάλυση συμπεριλαμβάνει την περιοχή AZF (Azoospermia Factor Παράγοντας Αζωοσπερμίας) και ειδικότερα τις τρεις περιοχές αυτής – AZFa, AZFb και AZFc λόγω της εμπλοκής τους στο φαινότυπο της υπογονιμότητας.
Έλεγχος ανευπλοειδισμού των χρωμοσωμάτων στο σπέρμα
Εκτελείται με την τεχνική της φθορίζουσας in situ υβριδοποίησης(FISH). Μικρά κομμάτια DNA (ανιχνευτές), δεσμεύονται σε συγκεκριμένες περιοχές των υπό ανάλυση χρωμοσωμάτων(υβριδοποίηση). Κάθε ανιχνευτής σημαίνεται με μια διαφορετικού χρώματος φθορίζουσα ουσία. Αυτοί οι φθορίζοντες ανιχνευτές εφαρμόζονται στο σπερματικό επίχρισμα και αναμένεται να συνδεθούν με τα συγκεκριμένα χρωμοσώματα. Χρησιμοποιώντας ένα μικροσκόπιο φθορισμού, ο γενετιστής μπορεί να δει τα χρωματιστά φθορίζοντα σήματα για κάθε διαφορετικό χρωμόσωμα(ένα, δύο ή περισσότερα). Ένα μοναδικό φθορίζον σήμα αντιπροσωπεύει μονοσωμία του συγκεκριμένου χρωμοσώματος(φυσιολογικό), δύο δισωμία και τρία τρισωμία. Με αυτόν τον τρόπο πραγματοποιείται η διάγνωση του ανευπλοειδισμού συγκεκριμένων χρωμοσωμάτων. Το λιγότερο 500 σπερματοζωάρια εξετάζονται για κάθε ένα χρωμόσωμα για να καθοριστούν οι συχνότητες των αριθμητικών ανωμαλιών (ανευπλοειδιών). Τα φυσιολογικά γόνιμα άτομα παρουσιάζουν ένα ποσοστό ανευπλοειδισμού της τάξεως του2-4% στο σπέρμα, ενώ σε σοβαρές περιπτώσεις υπογονιμότητας τα ποσοστά αυτά ξεπερνούν το 27%. Οποιαδήποτε αύξηση του ανευπλοειδισμού στο σπέρμα συμβάλλει στην υπογονιμότητα.
Έλεγχος της απόπτωσης στο σπέρμα Sperm DNAFragmentation Assay (SDFA)
Η απόπτωση είναι μία φυσιολογική διαδικασία κυτταρικού θανάτου. Η διαδικασία της απόπτωσης περιλαμβάνει διάφορα στάδια όπως τη συμπύκνωση της χρωματίνης, τον κατακερματισμό του πυρηνικού DNA, τη συρρίκνωση του κυττάρου και τελικά το σπάσιμο ολόκληρου του κυττάρου. Αν και θεωρείται ένας μηχανισμός για τη διασφάλιση της επιλογής σπερματικών κυττάρων με φυσιολογικό γενετικό υλικό (DNA), μερικές φορές σπέρματα που έχουν αρχίσει τη διαδικασία της απόπτωσης και φέρουν βλάβες στο DNA χωρίς να έχουν όμως πλήρως καταστραφεί, καταφέρνουν να γονιμοποιήσουν ένα ωάριο ειδικά όταν πραγματοποιείται μικρογονιμοποίηση (ICSI). Όλα τα δεδομένα δείχνουν ότι αυξημένα ποσοστά απόπτωσης στο σπέρμα κατά τη διάρκεια εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF) συνδέονται με κακή μορφολογία των εμβρύων στα αρχικά στάδια ανάπτυξης, αποτυχία εξέλιξης στο στάδιο της βλαστοκύστης και τελικά μειωμένο ποσοστό εγκυμοσύνης.
Αρχή της μεθόδου: Η μέθοδος ανιχνεύει βλάβες στο DNA(σπασίματα) σημαίνοντας τις με φθορισμό. Κάθε σπερματοζωάριο που φέρει βλάβες, και επομένως φθορίζει, ανιχνεύεται σε αναλυτή Κυτταρομετρίας Ροής (Flow Cytometry). Όταν το ποσοστό των σπερματοζωαρίων που φέρουν βλάβες στο DNA είναι αυξημένο τότε το σπέρμα θεωρείται υπογόνιμο.
Η αξιολόγηση των βλαβών στο DNA του σπέρματος μας βοηθά να αποφασίσουμε την καλύτερη επιλογή της θεραπείας [με Σπερματέγχυση (IUI), Εξωσωματική Γονιμοποίηση (IVF) ή Ενδοωαριακή Έγχυση Σπερματοζωαρίου (ICSI)].
Μελέτες έχουν δείξει ότι έκθεση σε τοξικούς ή οξειδωτικούς παράγοντες αυξάνουν τον αριθμό των σπερματοζωαρίων που φέρουν σπασίματα στο DNA τους. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα υποστηρίζουν ότι η ανάλυση SDFA είναι απαραίτητη πριν την επιλογή θεραπείας υπογονιμότητας. Ο δείκτης SDFA μας βοηθά να προβλέψουμε το ποσοστό επιτυχίας της κάθε μεθόδου. Συμπερασματικά, οι συμβατικές ποιοτικές αναλύσεις του σπέρματος δε δίνουν πληροφορίες για πιθανές αριθμητικές χρωμοσωματικές ανωμαλίες ή γενικότερα για την ποιότητα του γενετικού υλικού των σπερματοζωαρίων. Γι’ αυτό και δεν μπορούν να αποτελούν το μόνο τρόπο ελέγχου των σπερμάτων για εξωσωματική γονιμοποίηση. Η μελέτη της απόπτωσης και των χρωμοσωμάτων για ανευπλοειδισμό μπορεί να βελτιώσει τα κριτήρια επιλογής του σπέρματος έτσι ώστε να θεωρείται όσο το δυνατόν πιο κατάλληλο για πιθανή γονιμοποίηση.
6. Ενδοκρινικά και μεταβολικά αίτια
Αντίθετα με τη γυναίκα, οι ορμονικές διαταραχές στον άντρα δενείναι συνήθης αιτία υπογονιμότητας. Αυτά τα προβλήματα οφείλονται σε:
Σακχαρώδη διαβήτη: προκαλεί διαταραχές της στύσης λόγω διαβητικής νευροπάθειας του φυτικού νευρικού συστήματος
Διαταραχές λειτουργίας του θυρεοειδή αδένα : σε υπερθυρεοειδισμό η επίδραση στη σπερματογένεση οφείλεται α) στην υψηλή θερμοκρασία του σώματος, β) στην αύξηση του ρυθμού του μεταβολισμού, γ) στο έντονο stress.
Υπερπρολακτιναιμία: Ένα σχετικά συχνό πρόβλημα αποτελεί η υπερπρολακτιναιμία (υψηλά επίπεδα προλακτίνης). Αυτή συνήθως προκαλείται από δυσλειτουργία ή όγκο της υπόφυσης και μπορεί να ανιχνευτεί με εξετάσεις αίματος. Οι ασθενείς με υπερπρολακτιναιμία συχνά έχουν μειωμένη libido, μπορεί να παρουσιάζουν στυτική δυσλειτουργία και διακοπή της σπερματογένεσης. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις ακολουθείται θεραπεία με βρωμοκρυπτίνη για να ελαττωθούν τα υψηλά επίπεδα προλακτίνης. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνονται υψηλά ποσοστά επιτυχίας εγκυμοσύνης.
Υπογοναδοτροπινικός υπογοναδισμός: Ένα άλλο πρόβλημα είναι αυτό του υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού δηλαδή μειωμένη λειτουργία των όρχεων εξαιτίας ανεπαρκούς διέγερσης των όρχεων από τις γοναδοτροπικές ορμόνες FSH και LH που παράγονται από την υπόφυση. Πολλοί υπογοναδοτροπικοί ασθενείς είναι υπογοναδικοί δηλαδή έχουν χαμηλά επίπεδα της αντρικής ορμόνης, τεστοστερόνης. Αυτό σημαίνει ότι έχουν ελάχιστα αναπτυγμένα τα δευτερεύοντα φυλετικά χαρακτηριστικά, θηλυπρεπή εμφάνιση, αραιά μαλλιά, μειωμένη libido και μικρούς ατροφικούς όρχεις. Αυτό μπορεί να επιβεβαιωθεί από εξετάσεις αίματος, οι οποίεςδείχνουν χαμηλά επίπεδα FSH και LH.
Όγκο στα επινεφρίδια
Κίρρωση του ήπατος
7. Αξιολόγηση των αντισπερματικών αντισωμάτων
Είναι γνωστό ότι οι άντρες μπορούν να αναπτύξουν αντισώματα ενάντια στα δικά τους σπερματοζωάρια καθώς και ότι η γυναίκα μπορεί να αναπτύξει αντισώματα για τα σπερματοζωάρια του συζύγου της. Στον άνδρα δηλαδή οι μηχανισμοί άμυνας του σώματος ενεργοποιούνται και καταστρέφουν τα ίδια τους τα σπερματοζωάρια. Το ίδιο κάνει και η τραχηλική βλέννα της γυναίκας και αντιμετωπίζει τα σπερματοζωάρια σαν να ήταν εχθρικά βακτήρια ή ιοί. Αίτια δημιουργίας αντισπερματικών αντισωμάτων είναι:
Απόφραξη των εκφορητικών οδών του σπέρματος
Απολίνωση – διατομή των σπερματικών πόρων
Φλεγμονή των επικουρικών γεννητικών αδένων
Τραύματα όρχεων, κρυψορχία
Ανασπώμενοι όρχεις σε άτομα μεγάλης ηλικίας
Ο ρόλος των αντισπερματικών αντισωμάτων στην υπογονιμότητατων αντρών είναι υπό συζήτηση, αφού κανείς δεν είναι σίγουρος πόσο συχνό ή πόσο σοβαρό είναι το πρόβλημα. Η παρουσία αυτών των αντισωμάτων μπορεί να εξεταστεί στο αίμα και των δυο συντρόφων, στην τραχηλική βλέννα και στο σπερματικό υγρό. Υπάρχει μικρή συσχέτιση μεταξύ των κυκλοφορούντων στο αίμα αντισωμάτων και των αντισωμάτων που δεσμεύουν τα σπερματοζωάρια στο σπέρμα. Ίσως, η καλύτερη μέθοδος που είναι διαθέσιμη σήμερα είναι αυτή που χρησιμοποιούνται immunebeads, το οποίο επιτρέπει τη διάκριση της τοποθεσίας των αντισωμάτων στην επιφάνεια των σπερματοζωαρίων. Αν υπάρχουν στην κεφαλή του σπερματοζωαρίου, εμπλέκονται στην ικανότητα του σπερματοζωαρίου να διεισδύσει στο ωάριο. Αν υπάρχουν στην ουρά μπορεί να επιβραδύνει την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων. Φυσικά, αν η εξέταση βγει αρνητική, τότε δεν υπάρχει πρόβλημα. Ο μικροβιολόγος υποπτεύεται αντισπερματικά αντισώματα όταν τα σπερματοζωάρια ενώνονται το ένα με το άλλο (συγκόλληση) στο σπερμοδιάγραμμα. Άλλη ένδειξη είναι σε εξέταση μετά από σεξουαλική επαφή, η οποία δείχνει όλα τα σπερματοζωάρια ακίνητα στην τραχηλική βλέννα, λόγω του υψηλού αριθμού αντισωμάτων που υπάρχουν.
8. Ιδιοπαθής ανεπάρκεια του σπερματικού επιθηλίου
Ο χαρακτηρισμός μιας ολιγοασθενοσπερμίας ή αζωοσπερμίας ως ιδιοπαθούς είναι διάγνωση εξ’ αποκλεισμού όπου δεν ανευρίσκεται κάποιο αίτιο ανδρικής στειρότητας ενώ στη βιοψία των όρχεων έχουμε υποσπερματογένεση ή διακοπή της σπερματογένεσης ή και απλασία του σπερματικού επιθηλίου. Πιθανά αίτια:
Ακτινοβολία (προκαλεί βλάβη στο σπερματικό επιθήλιο)
Τοξικές ουσίες (προκαλούν μικροαγγειακές βλάβες – ισχαιμίακαι νέκρωση των σπερματικών σωληναρίων)
Υψηλές θερμοκρασίες
Stress
Υποκλινικές ορχίτιδες
Μικροαγγειακές βλάβες στα ενδοορχικά αρτηριόλια – ισχαιμία
Κακή διατροφή
Μακροχρόνια λήψη φαρμάκων
Διαταραχή στην έκκριση και τη δράση των γοναδοτροπινών
Διαταραχή των κυττάρων Sertoli
9. Στυτική δυσλειτουργία και αντρική υπογονιμότητα
Μερικές φορές ένας γόνιμος άντρας μπορεί να μην είναι ικανός να πετύχει ικανοποιητική στύση για να εκσπερματώσει. Μερικοί άντρες δεν μπορούν να έχουν καθόλου στύση ενώ κάποιοι άλλοι – τοπιο σύνηθες –έχουν μαλακή στύση που διαρκεί λίγο. Τα αίτια των οργανικών διαταραχών του στυτικού μηχανισμού μπορούν να διαχωριστούν σε αγγειακά, ορμονικά, νευρολογικά, ιατρογενή, τραυματικά και ψυχογενή. Συχνά πολλά από τα ανωτέρω αίτια συνυπάρχουν. Πρέπει να τονιστεί ότι τις περισσότερες φορές μαζί με τα οργανικά αίτια συνυπάρχουν και δευτεροπαθείς ψυχικές επιδράσεις που επιπλέκουν την διάγνωση. Έχουν περιγραφεί πολλές διαγνωστικές μέθοδοι. Οι παράγοντες που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, όταν επιλέγεται μια διαγνωστική μέθοδος, είναι η αξιοπιστία της, η δυνατότητα πιστής αναπαραγωγής των αποτελεσμάτων της, το κόστος της και η σημαντικότητα των πληροφοριών που λαμβάνονται. Οι σημαντικότερες διαγνωστικές εξετάσεις είναι:
Καταγραφή νυχτερινής στυτικής δραστηριότητας
Η καταγραφή των νυχτερινής στυτικής δραστηριότητας αποτελεί την παλιότερη μέθοδο προσέγγισης των διαταραχών της στύσης. Η μέθοδος βασίζεται στο φυσιολογικό γεγονός των στύσεων κατά τη διάρκεια του ύπνου. Οι στύσεις αυτές που παρατηρούνται σε όλη τη ζωή του άνδρα, δεν επηρεάζονται από ψυχολογικούς παράγοντες παρά μόνο σε άτομα με βαριά ψυχικά νοσήματα. Έτσι η εξέταση βοηθά στη διαφορική διάγνωση της ψυχογενούς από την οργανικής αιτιολογίας ανικανότητα, αφού η παρουσία νυκτερινών στύσεων υποδηλώνει απουσία οργανικού παράγοντα.
Αιμοδυναμικός έλεγχος
Ο αιμοδυναμικός έλεγχος του στυτικού μηχανισμού έχει περιγραφεί από το 1985. Το πρόβλημα στην αξιολόγηση των αποτελεσμάτων του ήταν η αδυναμία να εκτιμηθεί η πλήρης χάλαση των λείων μυϊκών ινών, κατάσταση αντίστοιχη με αυτή που παρατηρείται τόσο στις νυχτερινές όσο και τις ψυχογενείς στύσεις και επομένως προϋπόθεση απαραίτητη για αξιόπιστες μετρήσεις. Πρόσφατα έγινε δυνατός όχι μόνο ο έλεγχος του βαθμού χάλασης των λείων μυϊκών ινών αλλά και αναπτύχθηκε μεθοδολογία για την επίτευξή της ακόμη και σε άτομα με ιδιαίτερο άγχος τη στιγμή του διαγνωστικού ελέγχου. Μετά την πρόκληση φαρμακολογικής στύσης με την ενδοσηραγγώδη χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών γίνεται α) αξιολόγηση δυσλειτουργίας μηχανισμού φλεβικής απόφραξης και β)αξιολόγηση της αρτηριακής παροχής. Η θεραπεία που συνίσταται είναι:
Φαρμακευτικά σκευάσματα (tab Viagra, caps Cialis, tabLevitra)
Ενδοπεϊκές ενέσεις
Προθέσεις πέους.
Φάρμακα και ανδρική υπογονιμότητα
Η μακροχρόνια χρήση ορισμένων φαρμάκων δυνατόν να γίνει αιτία υπογονιμότητας. Τα κυριότερα είναι μυκητοκτόνα, εντομοκτόνα, ναρκωτικά και χημειοθεραπευτικά – αντινεοπλασματικά.
Δρουν στη διαίρεση των σπερματοκυττάρων
Επιδρούν δυσμενώς στα κύτταρα Sertoli με αποτέλεσμα ιδιοπαθή ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία.
Furantantin – σουλφοναμίδες – σιμετιδίνη – αμοιβαδοκτόνα :προκαλούν βλάβη στο σπερματικό επιθήλιο
Τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα δρουν πάνω στον ορχικό ιστό, στην παραγωγή του σπέρματος, στην ενδοκρινική λειτουργία των όρχεων και ορισμένα από αυτά προκαλούν πλήρη απλασία του σπερματικού επιθηλίου.
11. Θερμότητα / επαγγελματικοί κίνδυνοι και αντρική υπογονιμότητα
Η σπερματογένεση επηρεάζεται σημαντικά από την αύξηση της θερμοκρασίας του όσχεου. Οι όρχεις για να παράγουν καλής ποιότητας σπερματοζωάρια πρέπει να βρίσκονται εντός του όσχεου όπου παρουσιάζεται θερμοκρασία 0. 8 0C χαμηλότερη από το υπόλοιπο σώμα. Σφιχτά παντελόνια, ζώνες στην περιοχή, στενά τζιν αυξάνουν τη θερμοκρασία των όρχεων, ειδικότερα όταν συνδυάζονται με πολύ ζεστά μπάνια και σάουνες. Η εργασία σε θερμά μέρη για μεγάλες χρονικές περιόδους όπως εργοστάσια, χυτήρια, σιδηρουργεία, δωμάτια με μηχανές, μπορεί επίσης να προκαλέσει υπογονιμότητα. Εργαζόμενοι σε επαγγέλματα που απαιτούν επαφή με τοξικές ουσίες παρουσιάζουν ελαττωμένη γονιμότητα αφού οι ουσίες αυτές διαταράσσουν την ορμονική ισορροπία και να ελαττώνουν την παραγωγή σπέρματος. Τα επικίνδυνα χημικά περιλαμβάνουν: βαρέα μέταλλα, όπως ο μόλυβδος, το νικέλιο, ο υδράργυρος , εντομοκτόνα, πετροχημικά, βενζόλιο, ξυλόλη, αναισθητικά αέρια και ακτινοβολία
12. Συστροφή των όρχεων και αντρική υπογονιμότητα
Είναι η στροφή του οργάνου γύρω από τον άξονά του. Στην πραγματικότητα συστρέφεται ο σπερματικός τόνος, μέσα από τον οποίο περνούν τα αγγεία και τα νεύρα που καταλήγουν στον όρχι , με αποτέλεσμα τη διακοπή της παροχής αίματος σε αυτόν. Αποτέλεσμα αυτού είναι η ισχαιμία του όρχεως και η νέκρωσή του σε διάστημα λίγων μόλις ωρών. Η μεγαλύτερη συχνότητα συστροφής του όρχεως παρατηρείται στις ηλικίες μεταξύ 12 και 18ετών, χρονική περίοδος κατά την οποία ο όρχις αυξάνεται σε μέγεθος. Η κλασσική εικόνα της συστροφής περιλαμβάνει πόνο και οίδημα του προσβεβλημένου όρχεως. Η έναρξη του πόνου είναι συνήθως απότομη ενώ σε πολύ λίγη ώρα ακολουθεί το οίδημα. Όταν η κλινική εξέταση δεν είναι αρκετή για να ξεχωρίσει ο ιατρός τη συστροφή του όρχεως από άλλες καταστάσεις με παρόμοια συμπτώματα (όπως μία φλεγμονή του όρχεως), μπορεί να καταφύγει σε άλλες εξετάσεις όπως υπερηχογράφημα Doppler ή σπινθηρογράφημα. Σε κάθε περίπτωση αμφιβολίας η διάγνωση πρέπει να τίθεται χειρουργικά. Ο παράγων χρόνος είναι η βασικότερη παράμετρος στη διάγνωση και αντιμετώπιση της συστροφής του όρχεως. Λόγω της ταχείας νέκρωσης που υφίσταται ο όρχις θα πρέπει η συστροφή να αντιμετωπίζεται μέσα σε 4-6 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Εάν το χρονικό διάστημα από την έναρξη των συμπτωμάτων είναι μικρό μπορεί να επιχειρήσει ο ιατρός να ανατάξει τη συστροφή με χειρισμούς στο όσχεο. Σε περίπτωση επιτυχίας σε δεύτερο χρόνο συνιστάται η καθήλωση και των 2 όρχεων στο όσχεο με χειρουργική επέμβαση (ορχεοπηξία) προς αποφυγή μελλοντικής υποτροπής. Η βασική θεραπεία παραμένει η άμεση χειρουργική επέμβαση κατά την οποία αφού αναταχθεί ο όρχις στη συνέχεια εξετάζεται η βιωσιμότητά του. Αν ο όρχις κριθεί βιώσιμος τότε καθηλώνεται στο όσχεο (ορχεοπηξία). Αν κριθεί ότι ο όρχις έχει υποστεί ανεπανόρθωτες αλλοιώσεις τότε αυτός αφαιρείται. Απαραίτητη είναι η καθήλωση και του άλλου όρχεως στο όσχεο. Πρέπει να τονιστεί πάλι ότι η εγρήγορση των γονέων αλλά και του ιατρού σε κάθε περίπτωση επώδυνου και διογκωμένου οσχέου επιβάλλεται ώστε να αποφευχθεί η απώλεια πολύτιμου χρόνου.
13. Παλίνδρομη εκσπερμάτιση
Σ’ αυτή την περίπτωση το σπέρμα παλινδρομεί πίσω στην ουροδόχο κύστη αντί να βγει έξω από το έξω στόμιο της ουρήθρας. Έτσι πολύ λίγο ή καθόλου σπέρμα δεν εκσπερματώνεται την ώρα του οργασμού και τα ούρα φαίνονται θολά μετά τη σεξουαλική επαφή. Αυτό συμβαίνει επειδή ο αυχένας της ουροδόχου κύστης ή έσω σφιγκτήρας δεν συσπάται κανονικά κατά τη διάρκεια του οργασμού. Είναι αποτέλεσμα επέμβασης στο προστάτη, τραύματος νωτιαίου μυελού, σακχαρώδη διαβήτη, φάρμακα για υπέρταση και συγγενή προβλήματα. Ένας απλός τρόπος για να διαγνωστεί η παλίνδρομη εκσπερμάτιση είναι να εξεταστούν τα ούρα του άντρα μετά την εκσπερμάτιση. Αν υπάρχουν σπερματοζωάρια στα ούρα, αυτό επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Μια αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή είναι να συλλεχθεί σπέρμα και να χρησιμοποιηθεί για τεχνητή γονιμοποίηση. Ο άντρας κάνει τα ούρα του πιο αλκαλικά, πίνοντας sodium bicarbonate και ουρεί αμέσως μετά την εκσπερμάτιση. Τα σπερματοζωάρια που συλλέγονται υπόκεινται κάποια επεξεργασία και χρησιμοποιούνται για τεχνητή γονιμοποίηση. Τα ποσοστά εγκυμοσύνης με την τεχνητή γονιμοποίηση είναι συνήθως χαμηλά γιατί τα σπερματοζωάρια που επιζούν είναι συνήθως χαμηλής ποιότητας.
14. Ακτινοβολία
Η ακτινοβολία προκαλεί σε πειραματόζωα αποβολή και ανωμαλίες στην κεφαλή των σπερματοζωαρίων. Όταν η δόση είναι μικρή (200-300 rads) υπάρχει δυνατότητα αποκατάστασης μετά πάροδο άλλοτε άλλου χρονικού διαστήματος ενώ σε μεγαλύτερες δόσεις οι βλάβες είναι μη αναστρέψιμες.
15. Συστηματικές παθήσεις
Διάφορες εμπύρετες καταστάσεις, σακχαρώδης διαβήτης και η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αποτελούν σοβαρές αιτίες υπογονιμότητας. Άρρωστοι που υπόκεινται σε αιμοκάθαρση παρουσιάζουν προοδευτική πτώση των επιπέδων τεστοστερόνης, αύξηση των επιπέδων LH και FSH και ελάττωση της ποιότητας του σπέρματος.
16. Εγχειρήσεις
Οι σπουδαιότερες εγχειρήσεις που προκαλούν υπογονιμότητα είναι η συμπαθεκτομή και η διατομή του σπερματικού πόρου κατά τη διάρκεια επεμβάσεων όπως για βουβωνοκήλη ή κρυψορχία.
17. Επιδρά το κάπνισμα και το αλκοόλ στην αντρική υπογονιμότητα;
Όπως είπε ο Shakespeare «το αλκοόλ αυξάνει την επιθυμία αλλά ελαττώνει την απόδοση». Οι αλκοολικοί όχι μόνο παρουσιάζουν στυτική δυσλειτουργία, αλλά λόγω της καταπόνησης του ήπατος εμφανίζονται υψηλά επίπεδα οιστρογόνων (γυναικείας ορμόνης) που έχει βλαπτική επίδραση στα σπερματοζωάρια. Το κάπνισμα προκαλεί σοβαρές βλάβες στην ανδρική γονιμότητα. Ελαττώνει την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων λόγω βλαβών που προκαλεί στην ουρά τους. Λόγω της νικοτίνης παρατηρούνται σπασμοί στην ορχική αρτηρία. Τα επίπεδα της προλακτίνης στους καπνιστές τείνουν να είναι υψηλότερα με συνέπεια να επιδεινώνεται τόσο η σεξουαλική λειτουργία όσο και η γονιμότητά τους.
18. Ηλεκτροεκσπερμάτιση
Οι άντρες με προβλήματα του νωτιαίου μυελού δεν μπορούν να εκσπερματώσουν λόγω νευρολογικής βλάβης. Μπορούν όμως να βοηθηθούν να εκσπερματίσουν με μια τεχνική που ονομάζεται ηλεκροεκσπερμάτιση. Μια ειδική κεφαλή εισέρχεται στο απευθυσμένο του άντρα και μεταδίδει ηλεκτρική διέγερση στον προστάτη με μια σταδιακά αυξανόμενη ένταση έτσι ώστε να προκαλεί εκσπερμάτιση. Ο άντρας συνήθως παρουσιάζει στύση και εκσπερματώνει σε περίπου 5 λεπτά. Τα σπερματοζωάρια που συλλέγονται μπορούν να χρησιμοποιηθούν για IUI, IVF ή ICSI, ανάλογα με την ποιότητά τους (συνήθως είναι χαμηλή).
Β. ΣΠΕΡΜΟΔΙΑΓΡΑΜΜΑ
Για την αξιολόγηση του άνδρα αρχικά χρειάζεται ένα φρέσκο δείγμα σπέρματος, το οποίο προσκομίζεται στο εργαστήριο όχι περισσότερο από μισή ώρα από τη λήψη του. Κατ’ αρχήν απαιτείται αποχή του άνδρα από κάθε σεξουαλική δραστηριότητα για τουλάχιστον 2-4 μέρες. Ο άντρας πλένει τα χέρια και το πέος με νερό και σαπούνι και κατόπιν αυνανίζεται. Το σπέρμα τοποθετείται σε ένα αποστειρωμένο δοχείο το οποίο διατηρείται σε θερμοκρασία δωματίου και στη συνέχεια δίνεται στο εργαστήριο. Ο γιατρός θα ελέγξει το δείγμα, αφού περάσουν 30 λεπτά από την εκσπερμάτιση, ώστε να ρευστοποιηθεί το σπέρμα. Αξιολογούνται τα παρακάτω στοιχεία:
1. Η ποσότητα της εκσπερμάτισης. Ενώ πολλοί άντρες αισθάνονται ότι το σπέρμα τους είναι «λίγο σε ποσότητα και όχι αρκετό», σπάνια υπάρχουν σοβαρές ανωμαλίες που αφορούν στην ποσότητα. Συνήθως αυτές συνδέονται με προβλήματα με τους επικουρικούς αδένες του γεννητικού συστήματος που παράγουν το σπερματικό υγρό δηλαδή τις σπερματοδόχους κύστες και τον προστάτη. Η φυσιολογική ποσότητα κυμαίνεται από 2-6 ml. Πολύ μικρή ποσότητα σπέρματος μπορεί να προκαλέσει προβλήματα επειδή τα σπερματοζωάρια είναι δύσκολο να φτάσουν στον τράχηλο της μήτρας. Μια πολύ μεγάλη ποσότητα προκαλεί επίσης προβλήματα, γιατί αυτό αραιώνει το συνολικό αριθμό των σπερματοζωαρίων που υπάρχουν, μειώνοντας την συγκέντρωσή τους.
2. Το ιξώδες.
Κατά τη διάρκεια της εκσπερμάτισης, το σπέρμα βγαίνει προς τα έξω σαν ένα υγρό το οποίο πήζει αμέσως. Αυτό θα πρέπει να ρευστοποιηθεί ξανά σε περίπου 30 λεπτά για να επιτρέψει τα σπερματοζωάρια να κινηθούν ελεύθερα. Αν αυτό αποτύχει να γίνει, ή αν είναι πολύ παχύ στην σύσταση ακόμα και μετά τη ρευστοποίηση δημιουργείται πρόβλημαστη γονιμότητα. Η κατάσταση αυτή συνήθως συνδέεται με φλεγμονή των σπερματοδόχων κύστεων ή του προστάτη.
3. Το pH.
Φυσιολογικά το pH του σπέρματος είναι αλκαλικό και κυμαίνεται από 7, 2 – 7, 7. Το αλκαλικό pH προστατεύει τα σπερματοζωάρια από την οξύτητα του κολπικού υγρού. Ένα όξινο pH δείχνει προβλήματα στη λειτουργία των σπερματοδόχων κύστεων (απουσία των σπερματοδόχων κύστεων ή ακόμη και απόφραξη του εκσπερματιστικού πόρου). Πολύ αλκαλικό pH (πάνω από 8) συνδέεται με φλεγμονές των αδένων του γεννητικού συστήματος.
4. Βιοχημικές παράμετροι του σπέρματος όπως ακροσίνη, καρνιτίνη και φρουκτόζη.
Η ακροσίνη εντοπίζεται στην κεφαλή των σπερματοζωαρίων και επιτρέπει την είσοδο του στο ωάριο, με άλλα λόγια τη γονιμοποίηση του ωαρίου. Η καρνιτίνη βρίσκεται στον αυχένα του σπερματοζωαρίου και βοηθά στην κινητικότητά του. Η φρουκτόζη είναι ένα σάκχαρο που παράγεται στις σπερματοδόχους κύστες και παρέχει ενέργεια για τη κινητικότητα των σπερματοζωαρίων. Η απουσία της δείχνει απόφραξη στην αντρική αναπαραγωγική οδό στο επίπεδο του εκσπερματιστικού πόρου. Κάθε σπερματοζωάριο έχει ένα κεφάλι, το οποίο περιέχει το γενετικό υλικό στον πυρήνα του και μια ουρά η οποία κινείται μπρος και πίσω για να παράγει ζωηρή προωθητική κίνηση. Το μεσαίο τμήμα του σπερματοζωαρίου περιλαμβάνει τα μιτοχόνδρια που παρέχουν την ενέργεια για την κίνηση του σπερματοζωαρίου.
Αν το δείγμα έχει λιγότερα από 20 εκατομμύρια/ml σπερματοζωάρια τότε θεωρείται ότι υπάρχει χαμηλός αριθμός σπερματοζωαρίων. Σαν ολιγοσπερμία χαρακτηρίζεται η κατάσταση στην οποία υπάρχουν λιγότερα από 10 εκατομμύρια/ml. Αζωοσπερμία ονομάζεται η κατάσταση στην οποία δεν ανευρίσκονται καθόλου σπερματοζωάρια στο δείγμα.
Φυσιολογική κινητικότητα των σπερματοζωαρίων είναι η ικανότητα να κινούνται ζωηρά προς τα εμπρός (ζωηρή προωθητική κινητικότητα). Τα σπερματοζωάρια ανήκουν σε δυο κατηγορίες -αυτά που «κολυμπάνε» και αυτά που δεν «κολυμπάνε». Θυμηθείτε ότι μόνο εκείνα τα σπερματοζωάρια που κινούνται γρήγορα και προωθητικά είναι ικανά να κολυμπήσουν έως το ωάριο και να το γονιμοποιήσουν – τα υπόλοιπα είναι μικρής χρησιμότητας. Μερικές φορές όμως συμβαίνει η ποιότητα των σπερματοζωαρίων να είναι πιο σημαντική από τον αριθμό τους. Η κινητικότητα βαθμολογείται με μια κλίμακα από το a έως το d, σύμφωνα με τα κριτήρια του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας(WHO). Βαθμός a (γρήγορη προωθητική κίνηση). Σ’ αυτήν ανήκουν τα σπερματοζωάρια που κολυμπούν γρήγορα και παρουσιάζουν γρήγορη προωθητική κίνηση σε μια ευθεία γραμμή. Βαθμός b (αργή προωθητική κίνηση). Σ’ αυτήν ανήκουν τα σπερματοζωάρια που κολυμπούν αργά προς τα εμπρός είτε σε καμπύλη είτε σε τεθλασμένη γραμμή. Βαθμός c (μη προωθητική). Σ’ αυτήν ανήκουν τα σπερματοζωάρια που κινούν τις ουρές τους, αλλά δεν κινούνται προς τα εμπρός (μόνο τοπική κινητικότητα). Βαθμός d (ακίνητα). Σ’ αυτήν ανήκουν τα σπερματοζωάρια που δεν κινούνται καθόλου.
Τα σπερματοζωάρια των βαθμολογιών c και d θεωρούνται πτωχής χρησιμότητας. Αν η κινητικότητα είναι μικρή τότε ομιλούμε για ασθενοσπερμία. Αυτό δείχνει ότι οι όρχεις παράγουν σπερματοζωάρια χαμηλής ποιότητας και δεν λειτουργούν σωστά. Ένα φυσιολογικό σπερματοζωάριο πρέπει να έχει μια κανονική στρογγυλή κεφαλή, αυχένα, δηλαδή ένα συνδετικό ενδιάμεσο τμήμα και μια μακριά ίσια ουρά. Αν υπάρχουν πολλά σπερματοζωάρια με ανώμαλη μορφολογία τότε ομιλούμε για τερατοσπερμία. Στην περίπτωση αυτή η πλειοψηφία των σπερματοζωαρίων έχει ανωμαλίες όπως πολύ μεγάλη κεφαλή, απουσία κεφαλής ή μικρό μέγεθος σαν κεφαλή καρφίτσας, διπλή κεφαλή. Αυτό σημαίνει ότι τα σπερματοζωάρια είναι ανώμαλα λειτουργικά και δεν είναι ικανά να γονιμοποιήσουν το ωάριο. Πολλά εργαστήρια χρησιμοποιούν τα «αυστηρά» κριτήρια του Kruger (που αναπτύχθηκαν στη Νότια Αφρική) για την περιγραφή της φυσιολογικής μορφής των σπερματοζωαρίων. Στην περίπτωση αυτή μόνο τα σπερματοζωάρια που είναι «τέλεια» θεωρούνται φυσιολογικά. Ένα φυσιολογικό δείγμα πρέπει να έχει τουλάχιστον 15% φυσιολογικές μορφές (το οποίο σημαίνει ότι θεωρείται φυσιολογικό περίπου το 85% των σπερματοζωαρίων να έχει ανώμαλη μορφή!)
Συγκόλληση ή συσσώρευση σπερματοζωαρίων.
Στο μικροσκόπιο, τα σπερματοζωάρια φαίνεται να είναι κολλημένα το ένα με το άλλο σε δέσμες. Αυτό δυσχεραίνει την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων, εμποδίζει δηλαδή τα σπερματοζωάρια να κολυμπήσουν διαμέσου του τράχηλου της μήτρας και να φτάσουν στο ωάριο. Επομένως εξετάζοντας το σπερμοδιάγραμμα αναζητούμε το συνολικό αριθμό των «καλών» σπερματοζωαρίων στο δείγμα –δηλαδή τα σπερματοζωάρια με ζωηρή προωθητική κίνηση και φυσιολογικό σχήμα. Αυτός ο αριθμός είναι ο απόλυτος δείκτης μιας πιθανής γονιμότητας των σπερματοζωαρίων. Επομένως, για παράδειγμα, αν ένας άντρας έχει έναν συνολικό αριθμό 40 εκατομμυρίων ανά ml, από τα οποία το 40% έχουν προωθητική κίνηση και το 60% έχουν φυσιολογικό σχήμα, τότε ο συνολικός αριθμός των φυσιολογικών σπερματοζωαρίων με προωθητική κίνηση είναι: 40×0. 40×0. 60=9. 6 εκατομμύρια σπερματοζωάρια ανάml. Αν η ποσότητα της εκσπερμάτισης είναι 3 ml, τότε ο συνολικός αριθμός των κινητών σπερματοζωαρίων σε όλο το δείγμα είναι9. 6×3=28. 8 εκατομμύρια σπερματοζωάρια.
Ένας μικρός αριθμός λευκών αιμοσφαιρίων στο σπέρμα είναι φυσιολογικός γιατί το σπέρμα παρασύρει υγρά και εκκρίσεις της ουρήθρας. Η παρουσία μεγάλου αριθμού πυοσφαιρίων δείχνει την παρουσία φλεγμονής στο σπέρμα. Δυστυχώς υπάρχουν εργαστήρια που δεν μπορούν να διακρίνουν τη διαφορά μεταξύ των πρόδρομων μορφών των σπερματοζωαρίων και των πυοσφαιρίων.
Μερικά εργαστήρια χρησιμοποιούν αυτόματο ηλεκτρονικό αναλυτή-υπολογιστή για να κάνουν το σπερμοδιάγραμμα. Αυτό ονομάζεται CASA, ή υποβοηθούμενη ανάλυση σπέρματος με χρήση υπολογιστή.
Μια φυσιολογική αναφορά σπέρματος είναι μια επιβεβαίωση και συνήθως δεν χρειάζεται να επαναληφθεί. Αν η ανάλυση σπέρματος είναι φυσιολογική, πολλοί γιατροί δεν θα εξετάσουν τον άντρα. Όμως, θα πρέπει να θυμάστε ότι επειδή μόνο και μόνο ο αριθμός των σπερματοζωαρίων και η κινητικότητα τους είναι σε φυσιολογικά πλαίσια, αυτό δεν σημαίνει αναγκαστικά ότι ο άντρας είναι «γόνιμος».
Μια κακή εικόνα στο σπερμοδιάγραμμα μπορεί να οφείλεται σε:
• Κάποιο λάθος στην τεχνική λήψης του σπέρματος, αν το δείγμα δεν έχει ληφθεί σωστά ή αν το δοχείο δεν είναι καθαρό
• Αν έχει περάσει πολύ ώρα από τη στιγμή που θα παραδοθεί το δείγμα στο εργαστήριο μέχρι την εξέτασή του
• Αν είναι πολύ μικρό το διάστημα από την τελευταία εκσπερμάτιση
• Συστηματική ασθένεια τους τελευταίους τρεις μήνες (ακόμα και ένα συνάχι ή ένας πυρετός μπορεί να μειώσουν τον αριθμό των σπερματοζωαρίων).
Αν η εξέταση του σπέρματος δεν είναι φυσιολογική, αυτή θα πρέπει να επαναληφθεί σε μια περίοδο 2 μηνών, για να επιβεβαιωθεί αν η ανωμαλία είναι μόνιμη ή όχι. Δεν μπορούν να βγουν συμπεράσματα μόνο από μια αναφορά, χρειάζονται τουλάχιστον δύο εξετάσεις προκειμένου να εξάγουμε βέβαια συμπεράσματα. Χρειάζεται τρεις μήνες προκειμένου οι όρχεις να παράγουν καινούρια σπερματοζωάρια, γι’ αυτό το λόγο χρειάζεται να περιμένετε πριν επαναλάβετε την εξέταση.
Αν η οδός έχει αποφραχθεί, μπορεί να γίνει μια μικροχειρουργική αναστόμωση μεταξύ σπερματικού πόρου και επιδιδυμίδας. Αυτή είναι μια πολύ εξειδικευμένη και περίπλοκη χειρουργική επέμβαση γιατί πρέπει να γίνει κάτω από υψηλή μεγέθυνση. Ο χειρουργός προσπαθεί να παρακάμψει την απόφραξη, ώστε τα σπερματοζωάρια να μπορούν να φτάσουν στην ουρήθρα. Τα χειρουργικά αποτελέσματα μπορεί να μην είναι τα αναμενόμενα για τους ακόλουθους λόγους:
Λόγω τεχνικής δυσκολίας, εξαιτίας του μικροσκοπικού μεγέθους των πόρων.
Τα σπερματοζωάρια μετά την επέμβαση είναι χαμηλής ποιότητας και μπορούν να προκαλέσουν εγκυμοσύνη σε ποσοστό 25 % των ασθενών. Αυτό συμβαίνει γιατί τα σπερματοζωάρια είναι ανώριμα, αφού δεν έχουν περάσει αρκετό χρόνο στην επιδιδυμίδα, μέσα στην οποία ωριμάζουν.
Μια δευτερεύουσα βλάβη στην επιδιδυμίδα και στους σπερματικούς πόρους συμβαίνει επειδή το σύστημα έχει παραμείνει σε σταθερά υψηλή πίεση για μεγάλο χρονικό διάστημα. Προκαλούνται δηλαδή ρήγματα και στενώσεις και σε άλλα σημεία του σπερματικού πόρου καθιστώντας την επέμβαση λιγότερο επιτυχή.
Μια από τις σπάνιες περιπτώσεις αποφρακτικής αζωοσπερμίας είναι η απόφραξη του εκσπερματιστικού πόρου. Αυτοί οι άντρες έχουν μικρή ποσότητα όξινου σπέρματος που δεν περιέχει φρουκτόζη. Συνήθως είναι αποτέλεσμα φλεγμονών. Μερικές φορές, αυτό συμβαίνει εξαιτίας κάποιας κύστης στον εκσπερματιστικό πόρο, η οποία μπορεί να διαγνωστεί με TRUS (διορθικό υπερηχογράφημα). Αυτό αντιμετωπίζεται με διουρηθρική εκτομή του εκσπερματιστικού πόρου.
Οι άντρες που έχουν συγγενή απουσία σπερματικού πόρου έχουν αζωοσπερμία, με μικρή ποσότητα εκσπερμάτισης, όξινο pH και απουσία φρουκτόζης στο σπέρμα. Πρόκειται για μια συγγενή ανωμαλία που εντοπίζεται μόνο όταν ο άνδρας προσπαθεί να αποκτήσει παιδί.
Στους άντρες η επέμβαση αυτή γίνεται για να γίνουν στείροι από τη στιγμή που έχουν ολοκληρώσει την οικογένειά τους. Αυτή είναι μια ασφαλής και εύκολη επέμβαση που αφορά στην εκτομή του σπερματικού πόρου (του σωλήνα του μεταφέρει τα σπερματοζωάρια). Μετά την εκτομή η εκσπερμάτιση είναι φυσιολογική αλλά δεν υπάρχουν καθόλου σπερματοζωάρια στο σπέρμα.
Αν ο άντρας αλλάξει γνώμη μετά την εκτομή του ενός ή και των δυο ορχικών πόρων και θέλει να κάνει και άλλο παιδί, με μικροχειρουργική επέμβαση μπορεί να ενωθούν τα κομμένα άκρα έτσι ώστε τα σπερματοζωάρια να περνούν στο σπέρμα. Είναι μια επέμβαση χωρίς εγγυημένη επιτυχία. Τα καλύτερα αποτελέσματα παρουσιάζονται όταν η επέμβαση πραγματοποιείται μέσα στα 5χρόνια μετά την εκτομή των σπερματικών πόρων, πριν αναπτυχθούν αντισώματα έναντι των σπερματοζωαρίων.
Γ. ΕΝΔΟΚΥΤΤΑΡΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΗ ΣΠΕΡΜΑΤΕΓΧΥΣΗ (ISCI)
Πριν από 20 περίπου χρόνια, η “γόνιμη ” συνεργασία του Robert Edwards και του Patrick Steptoe είχε ως αποτέλεσμα τη γέννηση του πρώτου παιδιού ύστερα από εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF). Από τότε, έχει αλλάξει ριζικά η αντιμετώπιση της υπογονιμότητας. Σήμερα, η εξωσωματική γονιμοποίηση είναι μία διαδικασία ρουτίνας και αντιμετωπίζει με ιδιαίτερη επιτυχία την υπογονιμότητα που οφείλεται σε σαλπιγγικό παράγοντα, σε ενδομητρίωση, σε ανεξήγητες αιτίες και σε περιπτώσεις ανδρικού παράγοντα.
Σε σύντομο χρονικό διάστημα έγινε εμφανές ότι τα ζευγάρια με υπογονιμότητα που οφείλονται στον ανδρικό παράγοντα δεν μπορούσαν να βοηθηθούν από την τότε υπάρχουσα εξωσωματική γονιμοποίηση. Οι κύριες αιτίες γι` αυτό είναι ο χαμηλός αριθμός σπερματοζωαρίων, η μειωμένη κινητικότητα και η φτωχή μορφολογία , που καταλήγουν σε μη γονιμοποίηση, σε μια προσπάθεια IVF.
Με την μέθοδο της κλασικής IVF για την επίτευξη γονιμοποίησης είναι απαραίτητο να υπάρχουν τουλάχιστον 5. 000. 000 σπερματοζωάρια συνολικά με 30% άριστη κινητικότητα και 30% άριστη μορφολογία. Οι άνδρες με παραμέτρους σπέρματος ή ήταν χαμηλότερες από τις προαναφερόμενες, εθεωρείτο ότι ήταν φτωχή πρόγνωση για γονιμοποίηση.
Για να υπερνικηθεί αυτό το πρόβλημα, επιχειρήθηκαν διάφορες τεχνικές για να διευκολύνουν την είσοδο του σπερματοζωαρίου στο ωάριο, όπως η διάνοιξη της διαφανούς ζώνης που περιβάλλει το ωάριο και η έγχυση σπερματοζωαρίων κάτω από την διάφανη ζώνη. Και οι δύο τεχνικές, όμως, είχαν χαμηλό ποσοστό γονιμοποίησης και πολύ χαμηλό ποσοστό εγκυμοσυνών και γι` αυτό δεν εφαρμόστηκαν ποτέ σε ευρεία κλίμακα. Το 1992 ανακοινώθηκαν οι πρώτες εγκυμοσύνες έπειτα από μικρογονιμοποίηση (Intra Cytoplasmic Sperm Injection, ICSI) με σπέρμα που είχε πολύ φτωχά χαρακτηριστικά. Ο μικρός αριθμός καιη χαμηλή ή ανύπαρκτη κινητικότητα των σπερματοζωαρίων δεν αποτελεί πρόβλημα στην ICSI, μια και η γονιμοποίηση δεν εξαρτάται από την ικανότητα των σπερματοζωαρίων να εισχωρήσουν στο ωάριο, αλλά ένα και μόνο σπερματοζωάριο(ύστερα από επεξεργασία ) εγχέεται απευθείας στο κυτταρόπλασμα του ωαρίου.
Με την ICSI τα ποσοστά γονιμοποίησης είναι πολύ υψηλά. Ως αποτέλεσμα η ICSI χρησιμοποιείται παγκοσμίως με μεγάλη επιτυχία για να αντιμετωπίσει την υπογονιμότητα, η οποία οφείλεται σε δυσλειτουργία των όρχεων ή απόφραξη των σπερματοφόρων αγωγών που έχουν αποτέλεσμα σοβαρή ολιγο ασθενο τερατοζωοσπερμία.
Επίσης μπορεί να αντιμετωπιστεί με επιτυχία και η πλήρης απουσία σπερματοζωαρίων στο σπερματικό υγρό. Σ` αυτές τις περιπτώσεις τα σπερματοζωάρια λαμβάνονται με βιοψία από τον όρχι ή την επιδιδυμίδα με ελαφρά χαμηλότερο (ή ισάξιο, σύμφωνα με άλλους ερευνητές) ποσοστό επιτυχίας.
Κύριες ενδείξεις για μικρογονιμοποίηση (ICSI)
Γενικά η μέθοδος ICSI χρησιμοποιείται σε ασθενείς με αποτυχία προηγούμενης γονιμοποίησης ή με αριθμό σπερματοζωαρίων λιγότερο από 500. 000, που δεν επιδέχονται θεραπεία.
1. Προβλήματα στην ποιότητα σπέρματος. Ολιγοσπερμία (αριθμός μικρότερος των < 20Χ 106/ml). Ασθενοσπερμία (κινητικότητα μικρότερη του 50% αρίστη και μέτρια). Τερατοζωοσπερμία (φυσιολογικές μορφές λιγότερες από 30%) ή και συνδυασμός όλων αυτών των προβλημάτων. Αντισπερμικά αντισώματα. Αποτυχία γονιμοποίησης έπειτα από εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF).
2. Δυσλειτουργίες εκσπερμάτωσης. Σπέρμα από την επιδιδυμίδα. Συγγενής απλασία του σπερματικού πόρου. Αποτυχημένη αναστόμωση σπερματικού πόρου – επιδιδυμίδας. Αποτυχημένη επαναστόμωση του σπερματικού πόρου. Απόφραξη των εκσπερματικών πόρων.
3. Σπερματοζωάρια από τον όρχι. Αποτυχία λήψης σπερματοζωαρίων από την επιδιδυμίδα. Αζωοσπερμία λόγω αναστολής ωρίμανσης σπερματοζωαρίων. Νεκροσπερμία. Μορφές ανδρικής υπογονιμότητας, οι οποίες οφείλονται σε απόφραξη των σπερματικών πόρων, μπορούν να αντιμετωπιστούν με ICSI, με σπερματοζωάρια τα οποία έχουν απομονωθεί χειρουργικά είτε από την επιδιδυμίδα είτε από τον όρχι.
Για κάθε προσπάθεια ICSI χρειάζονται λίγα μόνο σπερματοζωάρια και μία μόνο βιοψία μπορεί να δώσει αρκετά για κρυοσυντήρηση, ώστε για μελλοντικές προσπάθειες μικρογονιμοποίησης να αποφευχθούν επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις. Ακόμη και σε περιπτώσεις που υπάρχουν μόνο ακίνητα σπερματοζωάρια για τη μικρογονιμοποίηση. Πρόσφατα έχουν ανακοινωθεί μέθοδοι για τη συντήρηση πολύ λίγων, ακόμη και μεμονωμένων σπερματοζωαρίων. Ο αριθμός των κύκλων εξωσωματικής γονιμοποίησης με ICSI; έχει αυξηθεί σημαντικά μετά τη χρονιά που η μέθοδος ICSI άρχισε να εφαρμόζεται κλινικά. Σύμφωνα με παγκόσμια στατιστικά δεδομένα, το 1993 έγιναν 3. 175 κύκλοι IVF-ICSI, τo 1994 12. 586 κύκλοι και το1995 47. 650 κύκλοι. Αυτή η αυξητική τάση συνεχίζεται. Αξίζει να σημειωθεί ότι η σήμερα η μέθοδος ICSI εφαρμόζεται σε περίπου50% των περιπτώσεων.
Μεγάλη επιτυχία της ICSI, αλλά και σκεπτικισμός
Η Ευρωπαϊκή Επιτροπή της Ανθρώπινης Αναπαραγωγής και Εμβρυολογίας (ESHRE) συλλέγει τα στοιχεία πάνω στα κλινικά αποτελέσματα, τα ποσοστά κύησης και την παρακολούθηση των παιδιών που έχουν γεννηθεί. Σήμερα το ποσοστό γονιμοποίησης είναι περίπου 60% (ελαφρά χαμηλότερο ποσοστό γονιμοποίησης όταν χρησιμοποιείται σπέρμα από την επιδιδυμίδα και τον όρχι) και το ποσοστό εγκυμοσύνης κυμαίνεται από 19-22%. Στην πλειονότητα των ζευγαριών (90%) που έκαναν ICSI δημιουργήθηκαν έμβρυα και έγινε εμβρυομεταφορά. Παρά την επιτυχία που μένει να απαντηθούν. Πιστεύεται ότι η περίπλοκη διαδικασία της φυσιολογικής γονιμοποίησης δρα ως φραγμός για παθολογικά σπερματοζωάρια. Συνεπώς όταν εισάγουμε μηχανικά ένα σπερματοζωάριο μέσα στο κυτταρόπλασμα του ωαρίου, επιλέγοντάς το με τη μορφολογία του και μόνο, αυτοί οι επιλεκτικοί μηχανισμοί σταματούν να υπάρχουν.
Επιπλέον ερωτήματα δημιουργούνται από κυτταρογενετικές μελέτες που δείχνουν υψηλά ποσοστά χρωμοσωματικών ανωμαλιών σε υπογόνιμους άνδρες. Όσο ελαττώνονται οι δείκτες της ποιότητας του σπέρματος τόσο αυξάνεται η πιθανότητα χρωμοσωματικής ανωμαλίας. Μια πρόσφατη μελέτη δείχνει ότι το ποσοστό χρωμοσωματικών ανωμαλιών σε άνδρες με κανονικές παραμέτρους σπέρματος ήταν 2, 2%, σε ασθενείς με ολιγοσπερμία5, 1%, με αζωοσπερμία και με μη αποφρακτική αζωοσπερμία.
Τίθεται λοιπόν το εξής ερώτημα: μήπως η προσπάθεια μας να βοηθήσουμε τους ασθενείς μας να αποκτήσουν ένα παιδί θα έχει αποτέλεσμα αυτό το παιδί να υποφέρει από μια συγγενή ανωμαλία; Μήπως θα ήταν λογικό να περιμένουμε υψηλά ποσοστά γενετικών ανωμαλιών σε απογόνους ασθενών που αδυνατούν να τεκνοποιήσουν φυσιολογικά; Για να απαντήσουμε σε αυτές τις ερωτήσεις θα πρέπει όμως να γνωρίζουμε ότι ένας μη φυσιολογικός καρυότυπος (από ανάλυση αίματος) δεν συμβαδίζει πάντα με ανώμαλο γενότυπο και χρωμοσωμικά φυσιολογικά σπερματοζωάρια.
Επίσης, ο καρυότυπος από κύτταρα περιφερικού αίματος δεν είναι πάντα αντιπροσωπευτικός της γενοτυπικής κατάστασης του ατόμου λόγω των περιπτώσεων μωσαϊκισμού που μένουν αδιάγνωστες (Martin 1996). Η παιδιατρική παρακολούθηση παιδιών που γεννήθηκαν από ICSI είναι πολύ ενθαρρυντική: τα ποσοστά των γενετικών ανωμαλιών των παιδιών αυτών είναι παρόμοια με των παιδιών που γεννιούνται από IVF. Παρ` όλα αυτά, τα αποτελέσματα κάθε νέας τεχνικής πρέπει να παρακολουθούνται μακροπρόθεσμα και να καταγράφονται σε βάση δεδομένων. Επίσης, είναι απαραίτητη η ενημέρωση των ασθενών σχετικά με πρόσφατη ανακάλυψη και εφαρμογή της μεθόδου, τα στοιχεία που έχουν ήδη συγκεντρωθεί και την έλλειψη μακρόχρονης πείρας. Ο προγεννητικός έλεγχος μειώνει σημαντικά την πιθανότητα γέννησης ενός παιδιού με γενετικές ανωμαλίες. Συνήθως προτείνεται εάν συντρέχουν διάφοροι παράγοντες, όπως η ηλικία της μητέρας, υπερηχογραφικοί ή βιοχημικοί δείκτες, αλλά υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις για το αν θα πρέπει να προταθεί με μόνη αιτιολογία την μέθοδο ICSI.
Οι υποψήφιοι ασθενείς για ICSI αποτελούν μια πολύ ετερογενή ομάδα, που περιλαμβάνουν περιπτώσεις ολιγοσπερμίας που οφείλονται σε μερική απόφραξη, μέχρι περιπτώσεις χρωμοσωματικών μετατοπίσεων, που έχουν ως αποτέλεσμα εμβρυϊκές ανωμαλίες. Κάθε περίπτωση πρέπει να αντιμετωπίζεται ξεχωριστά και τα ζευγάρια πρέπει να κατανοούν τις επιπτώσεις. μιας γενετικής επιβάρυνσης, το μέγεθος του πιθανού κινδύνου και τις δυνατότητες για πρόληψη. Η μέθοδος ICSI φαίνεται να έχει μεγάλες προοπτικές μελλοντικά, δεδομένου ότι πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η ποιότητα του σπέρματος φθίνει τις τελευταίες δεκαετίες. Παλαιότερες έρευνες που έδειχναν ότι η ποιότητα του σπέρματος χειροτερεύει με τον καιρό, είχαν αντιμετωπιστεί με σκεπτικισμό, μια και οι περισσότερες βασίζονταν σε στοιχεία από επιλεγμένα άτομα (είτε με προβλήματα γονιμότητας είτε δότες σπέρματος). Η μεγαλύτερη μελέτη μέχρι τώρα δείχνει ότι, με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία, υπάρχει πτώση του αριθμού των σπερματοζωαρίων, από 113 εκατ. ανά κυβικό εκατοστό το 1950, σε 66 εκατ. ανά κυβικό εκατοστό το1990. Κατά την ίδια περίοδο τριπλασιάστηκε ο αριθμός των ανδρών με αριθμό σπερματοζωαρίων λιγότερο από 20εκατ. ανά κυβικό εκατοστό. Σε μία άλλη μελέτη γόνιμων ανδρών στο Παρίσι, παρατηρήθηκε ότι ο αριθμός σπερματοζωαρίων και σε αυτή την ομάδα μειώνεται περίπου 2% ανά έτος για τα τελευταία χρόνια.
Οι μελέτες αυτές δεν δείχνουν την πτώση μόνο της ποσότητας των σπερματοζωαρίων αλλά και της κινητικότητας τους, καθώς και την αύξηση των ανώμαλων μορφών. Αυτές οι αλλαγές είναι ιδιαίτερα ανησυχητικές, μια και η ποιότητα του ανθρώπινου σπέρματος είναι ήδη πολύ φτωχή, συγκρινόμενη με άλλων θηλαστικών. Περισσότερα από τα μισά από τα ανθρώπινα σπερματοζωάρια εμφανίζουν ανώμαλες μορφές, σε σύγκριση με το λιγότερο από το 5%σε άλλα είδη, και υπάρχει παράλληλη σχέση μεταξύ τερατοζωοσπερμίας και στειρότητας. Αντίστοιχη μελέτη δείχνει ότι στις Η. Π. Α. δεν υπάρχει μείωση του αριθμού των σπερματοζωαρίων, αλλά έντονες διαφορές από τη μία γεωγραφική περιοχή στην άλλη. Το γεγονός αυτό πιθανά υποδεικνύει ότι η κατάσταση των σπερματοζωαρίων αντανακλά τις διαφορετικές περιβαλλοντικές συνθήκες μεταξύ διαφορετικών τόπων και πληθυσμών. H πτώση της ποιότητας του σπέρματος δεν είναι η μόνη ένδειξη των αναπαραγωγικών ανωμαλιών που εμφανίζονται τα τελευταία χρόνια στον ανδρικό πληθυσμό. Μετά το 1940, το ποσοστό του καρκίνου των όρχεων έχει αυξηθεί 2-4 φορές σε Βόρεια Αμερική και Ευρώπη. Επίσης , το ποσοστό των νεογέννητων αγοριών με συγγενείς ανωμαλίες των γεννητικών οργάνων έχει αυξηθεί. Το πρόβλημα δεν είναι πλήρως τεκμηριωμένο. Υπάρχει γενική συναίνεση για μεγάλες προοπτικές έρευνας. Η πτώση της ποιότητας του σπέρματος δεν μπορεί να συσχετιστεί με την πτώση των γεννήσεων στις χώρες του δυτικού κόσμου, μια και στο αποτέλεσμα συμβάλει πλήρως οικονομικών και κοινωνικών παραγόντων. Όταν όμως τα χαρακτηριστικά του σπέρματος κυμαίνονται σε “φυσιολογικά” επίπεδα, δεν αναμένεται να παρατηρηθεί πτώση της γονιμότητας. Όμως η κατά 20% το χρόνο υποβάθμισης της ποιότητας του σπέρματος (όπως διαπιστώθηκε στο Παρίσι) στον κόσμο σημαίνει ότι η γονιμότητα αντιμετωπίζει σοβαρή κρίση. Η συγκέντρωση στοιχείων για την παγκόσμια εικόνα της κατάστασης και η έρευνα για τις αιτίες που προκαλούν αυτή την υποβάθμιση πρέπει να έχουν απόλυτη προτεραιότητα.
Δ. ΑΖΩΟΣΠΕΡΜΙΑ, ΒΙΟΨΙΑ ΟΡΧΕΩΝ (TESE) ΚΑΙ ΕΞΩΣΩΜΑΤΙΚΗΓΟΝΙΜΟΠΟΙΗΣΗ
Από αζωοσπερμία πάσχει περίπου το 1% των ανδρών του γενικού πληθυσμού και το 10% των ανδρών που μπαίνουν σε διαδικασία διερεύνησης της γονιμότητάς τους. Μέχρι το 1993 οι μοναδικές επιλογές των ανδρών με αζωοσπερμία ήταν η δωρεά σπέρματος ή ηυιοθεσία. Ωστόσο, με την εισαγωγή της μικρογονιμοποίησης (ICSI)το 1993, οι άνδρες που πάσχουν από αζωοσπερμία μπορούν πια να αποκτήσουν τον δικό τους βιολογικό απόγονο με την βοήθεια της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Για τη διάγνωση της αζωοσπερμίας γίνεται αρχικά ένα σπερμοδιαγραμμα. Αυτό είναι πολύ σημαντικό βήμα που απαιτεί, εκτός από προσεκτική εξέταση, και φυγοκέντρηση, μιας και σε αρκετά δείγματα, τα οποία αρχικά είναι αρνητικά για την παρουσία σπερματοζωαρίων, τελικά εντοπίζονται σπερματοζωάρια μετά απόφυγοκέντρηση του δείγματος. Για τον λόγο αυτό η φυγοκέντρηση των αζωοσπερμικών δειγμάτων, στην αρχική παρατήρηση και η προσεκτική υψηλή ανάλυση του ιζήματος στο σύνολό του, είναι βασικότατο μέρος της αξιολόγησης. Μόνον εάν και μετά την εξέταση του ιζήματος δεν βρεθούν σπερματοζωάρια μπορεί ένα δείγμα να χαρακτηριστεί ως αζωοσπερμικό. Σε αυτές τις περιπτώσεις συστήνεται επαναληπτικό σπερμοδιάγραμμα προκειμένου να επιβεβαιωθεί η πρώτη παρατήρηση. Συνολικά, αν σε 2-3 σπερμοδιαγράμματα (με χρονική απόσταση μεταξύ τους) δεν υπάρξουν σπερματοζωάρια, ο ασθενής πρέπει να συζητήσει με τον ουρολόγο του για πιθανότητα θεραπείας ή βιοψίας όρχεως.
Βιοψία όρχεως: Από την στιγμή που θα διαπιστωθεί και θα επιβεβαιωθεί η αζωοσπερμία, ακολουθεί προσεκτική διερεύνηση από ειδικό ουρολόγο και ενδοκρινολόγο, προκειμένου να διαπιστωθούν τα πιθανά αίτιά της. Στις περισσότερες περιπτώσεις αζωοσπερμίας, η βιοψία όρχεως παραμένει η μοναδική εξέταση που θα δείξει εάν υπάρχουν σπερματοζωάρια ή όχι στους όρχεις. Σε περίπτωση πλήρους αζωοσπερμίας (σε πολλαπλά σπερμοδιαγράμματα) έχουμε την δυνατότητα της λήψης σπερματοζωαρίων απευθείας από τον όρχι με βιοψία. Από την στιγμή που τα σπερματοζωάρια που θα βρεθούν προέρχονται από βιοψία, μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο για IVF (εξωσωματική γονιμοποίηση) με μικρογονιμοποίηση (ΙCSI), λόγω της χαμηλής κινητικότητας των σπερματοζωαρίων που προέρχονται από τον ορχικό ιστό και της απουσίας των διεργασιών και ωρίμανσης που συμβαίνουν στην επιδιδυμίδα. Η τεχνική της βιοψίας όρχεως εφαρμόζεται μόνο από ειδικό ουρολόγο. Μπορεί να γίνει την ίδια ή προηγούμενη μέρα με την ωοληψία ή πριν από αυτή, με στόχο να καταψυχθούν τα σπερματοζωάρια και να χρησιμοποιηθούν στο μέλλον. Στο παρελθόν, η βιοψία όρχεως είχε μόνο διαγνωστική αξία ώστε να αποκλείσουμε την πιθανότητα βιολογικής γονιμότητας του άντρα ή να βρεθεί η αιτία της αζωοσπερμίας. Από τη στιγμή που είναι δυνατή η χρήση των σπερματοζωαρίων που λαμβάνονται από τον όρχι σε εξωσωματική γονιμοποίηση (ICSI), η βιοψία γίνεται και θεραπευτική με την ταυτόχρονη παρουσία εξειδικευμένου εμβρυολόγου στο εργαστήριο. Έτσι, τα ιστοτεμαχίδια που λαμβάνονται από όρχι εξετάζονται επί τόπου και, εάν υπάρχουν σπερματοζωάρια, φυλάσσονται σε ειδικά καλλιεργητικά υλικά και καταψύχονται στο εργαστήριο για μελλοντική χρήση. Το πλεονέκτημα της θεραπευτικής βιοψίας, σε σχέση με την απλή ιστολογική μελέτη του ιστού, είναι ότι γίνεται ταυτόχρονα με τη διαγνωστική και εφόσον υπάρχουν σπερματοζωάρια, μπορούν να καταψυχθούν άμεσα, προκειμένου να χρησιμοποιηθούν στο μέλλον. Έτσι ο άντρας δεν χρειάζεται να επαναλάβει μελλοντικά την επέμβαση ώστε να ληφθούν σπερματοζωάρια για IVF. Επίσης, είναι γνωστό ότι η σπερματογένεση γίνεται τοπικά στον όρχι και η λήψη μόνο ενός ιστοτεμαχιδίου μπορεί να αποκλείσει περιοχές ενεργούς σπερματογένεσης του όρχεως, με αποτέλεσμα να θεωρήσουμε εσφαλμένα ότι ο ασθενής είναι αζωοσπερμικός. Με βάση λοιπόν τα σημερινά δεδομένα (2013), μια επέμβαση βιοψίας όρχεως θα πρέπει να συνδυάζεται με τη λήψη πολλαπλών ιστοτεμαχιδίων από διαφορετικές περιοχές και των δύο όρχεων, καθώς και με τη δυνατότητα άμεσης μικροσκοπικής παρατήρησης και κρυοσυντήρησης του ιστού, σε περίπτωση που διαπιστωθεί παρουσία σπερματοζωαρίων. Εκτός των ιστοτεμαχιδίων που λαμβάνονται για την ανεύρεση/κατάψυξη των σπερματοζωαρίων, είναι απαραίτητο να γίνεται και ιστολογική εξέταση από παθολογοανατόμο, ώστε να αποκλειστεί κακοήθεια. Επίσης για πρακτικούς λόγους, μια και τη στιγμή που γράφεται αυτό το άρθρο(2013), τα ασφαλιστικά ταμεία στην Ελλάδα απαιτούν παθολογοανατομική διάγνωση σε περίπτωση αζωοσπερμίας για να χορηγήσουν τα φάρμακα για εξωσωματική γονιμοποίηση.
Πολλοί άντρες χωρίς σπερματοζωάρια στο υγρό εκσπερμάτισης μπορεί να έχουν σπερματοζωάρια στους όρχεις ή σε μια περιοχή δίπλα στους όρχεις που καλείται επιδιδυμίδα. Σπερματοζωάρια μπορεί να μην υπάρχουν στο σπερματικό υγρό για διάφορους λόγους: Μπορεί να υπάρχει απόφραξη στο σύστημα παραγωγής έτσι ώστε ενώ παράγονται σπερματοζωάρια δεν μπορούν να βγουν προς τα έξω και να γονιμοποιήσουν το ωάριο. Αυτό είναι γνωστό ως αποφρακτική αζωοσπερμία. Μπορεί να παράγονται πολύ λίγα σπερματοζωάρια στους όρχεις. Αυτό είναι γνωστό ως αζωοσπερμία μη αποφρακτικής αιτιολογίας. Στην περίπτωση της αποφρακτικής αζωοσπερμίας τα σπερματοζωάρια μπορεί να συλλεχθούν από την επιδιδυμίδα με την εφαρμογή μιας ήπιας χειρουργικής μεθόδου που ονομάζεται μικροχειρουργική επιδιδυμίδας για συλλογή σπέρματος (MESA). Εάν ο ουρολόγος που εφαρμόζει τη μέθοδο δεν βρει σπερματοζωάρια στην επιδιδυμίδα, κατά τη διάρκεια της ίδιας διαδικασίας μπορεί να προσπαθήσει να βρει σπερματοζωάρια στους όρχεις. Αυτή η διαδικασία ονομάζεται διαδερμική αναρρόφηση ορχικού σπέρματος(ΤESA). Στην περίπτωση ανδρών που έχουν μη αποφρακτική αζωοσπερμία, απαιτείται η διαδικασία TESΑ. Παρόμοια είναι και η διαδικασία TESΕ (συλλογή ορχικού σπέρματος με βιοψία όρχεως). Το σπέρμα που συλλέγεται από αναρρόφηση είναι πάντα χαμηλότερης ποιότητας από αυτό της εκσπερμάτισης και για αυτό απαιτείται η χρήση ICSI για επίτευξη γονιμοποίησης. Ποσοστά επιτυχίας: Τα ποσοστά κυμαίνονται, ανάλογα με την αιτιοπαθολογία της αζωοσπερμίας. Πριν την βιοψία, το ζευγάρι θα πρέπει να έχει διερευνηθεί πλήρως για τα γενετικά, ανατομικά, ορμονικά ή ιδιοπαθή αίτια και για το πώς αυτά επηρεάζουν το αποτέλεσμα. Στις αζωοσπερμίες αποφρακτικού τύπου, η λειτουργία των όρχεων είναι φυσιολογική και τα ορχικά σπερματοζωάρια μπορούν να οδηγήσουν σε υψηλά ποσοστά κύησης. Αντίθετα, στην μη αποφρακτική αζωοσπερμία εμπλέκονται πολλοί παράγοντες και, λόγω της μειωμένης λειτουργίας των όρχεων, τα σπερματοζωάρια ίσως να είναι λιγότερο ικανά να γονιμοποιήσουν κα να δώσουν υψηλά ποσοστά κύησης.
