ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ & ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Παρ’ όλες τις προόδους στη διάγνωση, η υπογονιμότητα παραμένει ανεξήγητη σε μεγάλο ακόμα ποσοστό. Στις αρχές του αιώνα μας η υπογονιμότητα χαρακτηριζόταν πάντοτε ανεξήγητη.
Σε ειδικές μελέτες, οι εξετάσεις ρουτίνας σε γόνιμα ζευγάρια (σπερμοδιάγραμμα, έλεγχος ωορρηξιας , υστεροσαλπιγγογραφία), επέτρεψαν τον εντοπισμό τουλάχιστον ενός παράγοντα υπογονιμότητας στα 2/3 των ζευγαριών. Επίσης βρέθηκαν φυσιολογικά αποτελέσματα σε 1 από 6 υπογόνιμα ζευγάρια και σε 1 από 3 γόνιμα ζευγάρια. Κατά συνέπεια, το μη φυσιολογικό αποτέλεσμα δεν συνεπάγεται απαραιτήτως και υπογονιμότητα. Ένας ικανός αριθμός ζευγαριών που προσπαθούν να αποκτήσουν παιδί μετά τις πρώτες διαγνωστικές εξετάσεις φαίνεται να μην έχουν κάποιο προφανές αίτιο που δεν τους επιτρέπει να αποκτήσουν παιδί. Σε αυτές τις περιπτώσεις μιλάμε για ‘υπογονιμότητα αγνώστου αιτιολογίας’ ή ‘ανεξήγητη υπογονιμότητα’. Ελάχιστα δεδομένα υπάρχουν σχετικά με το ποσοστό αυτόματης σύλληψης σε ασθενείς με ανεξήγητη υπογονιμότητα που έχουν εξαντλήσει τις συμβατικές θεραπείες. Είναι αξιοσημείωτο ότι το 5,9% των ζευγαριών που ήταν σε λίστα αναμονής για εξωσωματική γονιμοποίηση στη Μεγ. Βρετανία πέτυχαν αυτόματη σύλληψη μέσα σε 12 μήνες. Η ανεξήγητη υπογονιμότητα αφορά το λιγότερο κατά 15% περίπου των ζευγαριών που θα επισκεφθούν γιατρό για να διερευνήσουν πιθανή υπογονιμότητα.
ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΠΡΟΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ
- Λήψη καλού ιστορικού (συχνότητα ,τρόπος επαφών,προηγηθείσες επεμβάσεις στη κοιλιά ,ουρολοιμόξεις ή φλεγμονές κλπ)
- Σαλπιγγογραφία
- Σπερμοδιάγραμμα-καλλιέργεια σπέρματος
- Καρυότυπος ζεύγους(έλεγχος χρωμοσωμάτων του ζεύγους)
- ΑΜΗ(anti mullerian hormone)
- Ca125(ενδωμητρίωση)
- Υπερηχογράφημα εσω γεννητικών οργάνων( σε γυναίκες)
- Ορμονικός έλεγχος γυναικών
Αλλά τι σημαίνει ανεξήγητη υπογονιμότητα;
Ας υποθέσουμε ότι έχουν ελεγχθεί όλοι οι παράγοντες υπογονιμότητας και δεν έχει βρεθεί κάτι παθολογικό. Δηλαδή, οι παράμετροι του σπέρματος είναι εντός φυσιολογικών ορίων, οι σάλπιγγες διαβατές χωρίς συμφύσεις, η σαλπιγγική-ωοθηκική λειτουργική συσχέτιση καλή, δεν υπάρχει ενδομητρίωση, γίνεται ωοθυλακιορρηξία και υπάρχει κανονική σεξουαλική επαφή τις γόνιμες ημέρες. Γιατί τότε δεν υπάρχει σύλληψη;
Είναι προφανές ότι δεν είναι δυνατόν να δοθούν απαντήσεις σε απλά ερωτήματα που αντανακλούν την πολυπλοκότητα των μηχανισμών και των διαδικασιών που ακολουθούνται κατά τη γονιμοποίηση και την εμβρυϊκή ανάπτυξη, όπως:
- αν απελευθερώθηκε ωάριο μετά την ωοθυλακιορρηξία και αν ήταν το ωάριο ώριμο και καλής ποιότητας;
- αν το παρέλαβε η σάλπιγγα, αν έφθασαν τα σπερματοζωάρια μέχρι τη λήκυθο της σάλπιγγας και αν επήλθε γονιμοποίηση;
- αν ήταν φυσιολογική η γονιμοποίηση του ωαρίου και αν διαιρέθηκε το γονιμοποιημένο ωάριο;
- αν προέκυψε έμβρυο καλής ποιότητας, χωρίς χρωμοσωμικές ανωμαλίες, με δυναμική εξέλιξης και αν θα φτάσει το έμβρυο στο στάδιο της βλαστοκύστης;
- αν ήταν το ενδομήτριο κατάλληλα προετοιμασμένο για να υποδεχθεί το έμβρυο, με καλή αλληλεπίδραση για επιτυχή εμφύτευση;
Είναι προφανές ότι οι παράγοντες που μελετώνται κατά τη διερεύνηση της υπογονιμότητας είναι πολύ περιορισμένοι και αδύνατο να εντοπίσουν κάθε πιθανή αιτία υπογονιμότητας. Για τους λόγους αυτούς η ανεξήγητη υπογονιμότητα αποτελεί την αιτία υπογονιμότητας στο 15-20% των ζευγαριών.
Διερεύνηση της γυναίκας
Η σύζυγος έχει κύκλο 26 έως 35 ημέρες και η υπερηχογραφική παρακολούθησή της δείχνει ότι έχει ωορρηξία σε κάθε κύκλο. Το γυναικολογικό της ιστορικό δεν αναφέρει χειρουργείο στην κοιλιά ή φλεγμονή των σαλπίγγων και της κατώτερης κοιλιακής χώρας. Ελέγχονται οι κλινικές ή οι υποκλινικές κολπίτιδες, οι υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις ή κυστίτιδες που οφείλονται σε κόκκους ή βακτήρια (E.coli, Enterococus, Klembsiella, Chlamydia, Mycoplasma).
Η υστεροσαλπιγγογραφία αναδεικνύει φυσιολογική κοιλότητα μήτρας και σάλπιγγες διαβατές χωρίς δυσκολία. Αναδεικνύονται ενδομητρικοί πολύποδες, συμφύσεις, διαφράγματα και ινομυώματα της μήτρας καθώς και το μήκος και η θέση των σαλπίγγων και η μορφολογία των κροσσών.
Πρέπει, σίγουρα, να ελεγχθούν τα αποθέματα των ωοθηκών της συζύγου, δηλαδή η ικανότητα να παράγει ωάρια καλής ποιότητας, καθώς και η κατάσταση του θυροειδούς , με μια σειρά ορμονικών εξετάσεων ούτως ώστε να δοθεί, αν χρειάζεται, η κατάλληλη αγωγή. Επίσης πρέπει να ελεγχθεί η ωχρινική φάση μετά την ωορρηξία στο δεύτερο μισό του κύκλου και η ικανοποιητική παραγωγή προγεστερόνης η οποία ευθύνεται για την δημιουργία φιλόξενου ενδομητρίου για την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου. Η υστεροσκόπηση (μικρή επέμβαση κατά την οποία ελέγχεται η κοιλότητα της μήτρας) για να διορθωθούν τυχόν εμπόδια για την εμφύτευση ενός εμβρύου (πολύποδες, συμφύσεις, μικρά διαφράγματα). και η λαπαροσκόπηση για την εκτίμηση της κατάσταση της πυέλου, κρίνονται απαραίτητες αν και δεν είναι πρώτης επιλογής αφ’ ενός γιατί είναι επεμβατικές μέθοδοι και αφ’ ετέρου λόγω κόστους.
Παράγοντες όπως η καταλληλότητα του ενδομητρίου για εμφύτευση ή η ανοσολογική αντίδραση της γυναίκας στην εμφύτευση ενός εμβρύου (αντιπατρικά αντισώματα, ΝΚ cells, Θρομβοφιλία) αφ’ ενός είναι αμφιλεγόμενοι ή αμφισβητούνται έντονα, αφ’ ετέρου δε συνιστώνται σε πρώτη φάση στη διερεύνηση ανεξήγητης υπογονιμότητας εκτός εάν κάποιο στοιχείο του ιστορικού μας οδηγεί σε αυτή την κατεύθυνση.
Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε οτι κάθε ζευγάρι με ανεξήγητη υπογονιμότητα η προσέγγιση θα πρέπει να είναι η λαπαροσκόπηση και όχι η εξωσωματική.
